Читать Респираторная медицина

Читать Респираторная медицина

17. Рак легкого: предопухолевые заболевания

Эпидемиология: заболеваемость раком легкого в РБ на протяжении 15 лет остается стабильно высокой за счет лиц мужского пола, проживающих в сельских регионах (на 2005 год 42,7:100000). Смертность на 2005 год составила 33,5 :100000.

1. Определяющие: оказывают постоянное воздействие на организм человека:

– пожилой возраст (пик заболеваемости отмечается в возрасте 60-75 лет)

– мужской пол (мужчины болеют в 3-9 раз чаще)

– наследственная предрасположенность (по наследству передаются мутации генов-супрессоров)

2. Модифицирующие (внешние): зависят от образа жизни, условий труда и быта:

А) курение: 90% больных раком лёгкого – курильщики.

Б) бытовые и химические канцерогены: асбест, мышьяк, полиароматические углеводороды, винилхлорид и др.

В) радиация: высокая заболеваемость шахтёров, занятых в добыче урана, радон – 222, лучевая терапия в анамнезе, наружное облучение при радиационных авариях.

Г) инфекции: частые респираторные вирусные инфекции, туберкулез (неактивный), ВИЧ-инфекция

Д) хронические заболевания легких: хронический обструктивный бронхит, бронхоэктазы, бронхиальная астма.

Особенности патогенеза: раку лёгкого предшествует продолжительный латентный период, хотя начальные изменения в бронхах возникают практически сразу после контакта с канцерогеном.

Морфологическая классификация рака легкого:

I. Немелкоклеточный рак:

1) плоскоклеточный рак (эпидермоидный)

3) крупноклеточный рак

4) железисто-плоскоклеточный рак

5) рак с полиморфными, саркоматозными элементами

7) рак бронхиальных желез

8) неклассифицируемый рак

II. Мелкоклеточный рак.

Процентное соотношение различных гистологических типов рака: плоскоклеточный рак – 60-65%, мелкоклеточный рак – 20-25%, аденокарцинома – 5-7%, крупноклеточный рак – 2-5%

Клинико-рентгенологическая классификация рака легкого:

1. Центральный (прикорневой) рак:

а) Эндобронхиальный – опухоль растет в просвет бронха, вызывает его сужение и нарушает вентиляцию. R: эмфизема, сегментарные и долевые ателектазы треугольной формы с основанием, обращенным к периферии; при ателектазе всего легкого – смещение средостения в сторону поражения.

б) Перибронхиальный – рост происходит кнаружи от стенки бронха. Нарушение вентиляции возникает за счет сдавления бронхиальной стенки извне. R: выявляется тень опухолевого узла.

в) Разветвленный – опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки. R: тень узла + нарушение вентиляции.

2. Периферический рак:

а) Круглая опухоль – наиболее частая форма периферического рака. Имеет вид узла, овальной или округлой формы, без капсулы. Структура чаще однородная, но иногда возникают участки распада и кровоизлияний. R: образование округлой формы с неровным контуром; по периметру могут располагаться лучистые контуры, как следствие сдавления лимфатических сосудов и инвазии опухоли в паренхиму; появление «дорожки» – направлена в сторону корня.

б) Пневмониеподобный рак – характерен для бронхиолоальвеолярной аденокарциномы. Развивается из альвеолярного эпителия и макроскопически выглядит как участок инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами распада. R: симптом «перстня», стенки неравномерной величины, при деструкции – горизонтальный уровень.

в) Полостной рак – очаг деструкции, стенками которого является опухоль

3. Атипические формы:

а) Рак верхушки легкого (Пенкоста) – распространяется на I-II ребра, позвонки, нервы шейного и плечевого сплетения, симпатический ствол, подключичные сосуды.

б) Медиастинальный – характеризуется метастазированием в л. у. средостения с развитием синдрома верхней полой вены. Первичный очаг в легком выявить не удается. в л. у. изуется метастазированием плечевого сплетения, симпатический ствол, инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами ра

в) Милиарный канцероматоз – рак с мультифокальным, чаще двусторонним поражением. R: синдром легочной диссеминации.

Клинические проявления рака легкого.

I. Первичные симптомы:

– кашель – связан с раздражением слизистой бронхиального дерева опухолью или сопутствующим эндобронхитом; вначале сухой, затем с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

– кровохарканье – связано с распадом опухоли, изъязвлением слизистой, деструктивными изменениями в ателектазе; может быть в виде прожилок крови или густого окрашивания кровью мокроты

– боль в грудной клетке – возникает из-за ателектаза, смещения средостения, раздражения париетальной плевры; часто иррадиирует

– одышка – связана с ателектазом, смещением средостения, нарушением кровообращения, плевритом, перикардитом

– повышение температуры тела от субфебриллитета до высоких цифр

II. Симптомы (синдромы) местно распространенного рака:

– синдром верхней полой вены – вследствие сдавления опухолью или метастазами

– синдром Пенкоста – проявляется интенсивными болями в плечевом поясе, парестезиями, атрофией мышц верхней конечности, синдромом Горнера.

– дисфагия – обусловлена метастазами в заднее средостение либо распространением опухоли на пищевод, развиваются бронхо – и трахеопищеводные свищи.

– осиплость голоса (афония) – поражение метастазами возвратного нерва.

III. Симптомы отдаленных метастазов: поражение ЦНС, метастазы в печени, л. у. отдаленных групп, костные метастазы, метастазы в надпочечники и др.

IV. Паранеопластические синдромы:

1. эндокринопатии: синдром Кушинга, карциноидный синдром (гиперпродукция серотонина, брадикининов, катехоламинов), гинекомастия, акромегалия, гипогликемия и др.

2. нервно-мышечные симптомы: энцефалопатия, подострая дегенерация мозжечка, периферические нейропатии, неврит зрительного нерва, полимиозит

3. костные проявления: синдром Мари-Бамбергера (гиперпластическая остеартропатия), симптом «барабанных палочек»

4. гематологические симптомы: анемия, лейкемоидные реакции, тромбоцитоз, тромбоцитопении, ДВС

5. кожные симптомы: дерматомиозит, черный акантоз, гиперпигментация

6. прочие симптомы: анорексия и кахексия, нефротический синдром, диарея и др.

Осложнения рака легкого: профузное легочное кровотечение, стеноз трахеи или дисфагия при прорастании и сдавлении опухолью трахеи или пищевода, патологические переломы, синдром верхней полой вены и др.

Диагностика рака легкого

1. Обязательные методы диагностики:

– рентгенография в 2 проекциях

– томография для изучения состояния бронхиального дерева

– томограмма периферической тени в лёгком

– цитологическое исследование мокроты (при центральном раке легкого)

– биопсия увеличенных лимфоузлов

2. Уточняющая диагностика – для всесторонней оценки топографии первичного опухолевого очага и зон потенциального метастазирования: компьютерная (ЯМР) томография, остеосцинтиграфия, ангиография, лапароскопия и др.

Лечение рака легкого.

1) хирургическое (лобэктомия, билобэктомия – верхняя или нижняя, пневмонэктомия) – основные принципы: раздельная обработка элементов корня; пересечение бронха должно осуществляться в пределах здоровых тканей, но не ближе 2 см от опухоли; опухоль удаляется вместе с органом или его частью (доля, 2 доли) вместе с регионарным лимфатическим аппаратом

2) лучевая терапия – используется как самостоятельный метод (при противопоказаниях к операции) или как компонент комбинированного и комплексного лечения. Объем тканей, подлежащих воздействию, включает первичную опухоль, неизмененную паренхиму легкого по периметру новообразования, область корня на стороне поражения и средостение, при мелкоклеточном раке + корень противоположного легкого и шейно-надключичные области с обеих сторон.

3) химиотерапия – особенно эффективна у больных мелкоклеточным раком легкого

4) комбинированное лечение – эффективно у больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого

Симптоматическая терапия рака легкого в амбулаторных условиях.

Паллиативная медицинская помощь – активное лечение больных, болезни которых вылечить невозможно, но возможно обеспечить контроль за боль, психическими, социальными и духовными аспектами жизни этих больных для достижения наилучшего качества жизни пациента и его семьи (ВОЗ).

Симптоматическая терапия онкологических больных предполагает:

1) организацию правильного питания и ухода

2) психологическую помощь и психотерапию

3) некоторые виды оперативных вмешательств (эвакуация выпота, хирургическое лечение гнойных осложнений и др.)

4) медикаментозное лечение (особенно общеукрепляющие, обезболивающие, противорвотные, психотропные, противовоспалительные ЛС, а также заместительная терапия гормональными, ферментными и др. препаратами, компенсирующими недостаточность функции пораженных органов)

Принципы симптоматической терапии онкологических больных:

А) выявление главных признаков ухудшения самочувствия или состояния больного (боль, нарушение аппетита, расстройство сердечно-сосудистой системы и т. д.)

Б) установление причины развития ведущего синдрома (проявление собственно опухоли, последствия лечения, обострение сопутствующего заболевания и т. д.)

В) своевременная диагностика острых обратимых состояний

Г) организация ухода, общего режима, питания больного

Д) коррекция психоэмоциональных нарушений у больного

Е) назначение ЛС по показаниям, используя ступенчатую схему – от простых препаратов к сильнодействующим

Ж) выбор рациональных и удобных для использования в домашних условиях путей введения ЛС

З) соблюдение правил онкологической деонтологии

Участковый терапевт обязан: соблюдать деонтологические нормы по отношению к больному и его родственникам; регулярное посещать больного столь часто, сколько этого требует тяжесть его состояния; обеспечивать консультации «узкими» специалистами для коррекции тактики ведения и лечения больного; обеспечивать необходимое обследование больного на дому (анализы крови, мочи, ЭКГ и др.); своевременно госпитализировать больного при наличии показаний для этого; осуществлять коррекцию лечения при появлении тех или иных симптомов; проводить реабилитацию больных доступными участковому терапевту методами; решать вопросы МСЭ.

Симптоматическая терапия онкологических больных:

1. Коррекция психоэмоциональных нарушений: рекомендации родным относительно их поведения с пациентом, психотерапия больного + назначение седативных (валериана) ЛС, анксиолитиков (ксанакс, седуксен, элениум, тазепам) или антидепрессантов (амитриптилин)

2. Лечение кахексии и других нарушений обмена веществ: улучшение аппетита (горечи в виде настоев трав полыни, душицы, золототысячника за 10 – 15 мин до еды или экстракт березового гриба чаги «Бефунгин» по 1 столовой ложке за полчаса до еды, добавление в еду пряностей, прием столовых и высокоминерализованных минеральных вод типа «Ессентуки» № 17 или № 4, «Минская» № 3 и № 4, натуральный желудочный сок и его аналог ацидин-пепсин, при неэффективности – гормональные ЛС: тестостерона-пропионат по 2 мл 1 %-ного р-ра в/м через день, метилтестостерон в таблетках по 5 мг 3 раза/сут сублингвально, инсулин по 4 – 10 ед. п/к за 30 минут до обеда), заместительная терапия при обширной резекции тонкой кишки или желудка (желудочный сок, ферменты: мезим-форте, панзинорм, панкреатин, желчегонные), поливитаминные комплексы

Читайте также:  Как быстро сходить в туалет при запоре лёгкие способы

3. Лечение диспепсического синдрома (тошноты, рвоты, диареи и др.): противорвотные ЛС (1% р-р новокаина по 1 – 2 столовых ложки внутрь, альмагель-А, атропин 0,1% р-р по 0,5 – 1 мл п/к или внутрь по 8 капель, антигистаминные препараты: димедрол, дипразин, пипольфен, прокинетики: метоклопрамид / церукал, мотилиум / домперидон, цизаприд — по 10 мг 3 – 4 раза/сут внутрь или в/м, диметпрамид по 20 мг внутрь или по 1 мл 2 % р-ра в/м 3-4 раза/сут, селективные антагонисты серотониновых рецепторов: ондансетрон, гранисетрон, нейролептики: аминазин внутрь по 10 – 25 мг или в/м 25 – 50 мг каждые 6-8 часов и др.), слабительные ЛС (средства, смягчающие каловые массы: вазелиновое, оливковое и другие растительные масла, средства, увеличивающие объем кала за счет набухания химуса и последующей стимуляции перистальтики: морская капуста, агар-агар, средства осмотического действия, разжижающие кал: сульфат натрия, карловарская соль, сернокислая магнезия 15-25 г внутрь, сорбит, контактные стимулянты, раздражающие слизистую оболочку кишки и усиливающие перистальтику: фенолфталеин, касторовое масло, ревень, крушина, жостер, листья сенны, сенаде и др.), противодиарейные ЛС (блюда из тыквы, вязкие каши на воде, отвары из кожуры зрелых яблок, сушеных корочек граната, суспензия крахмала в воде, чай из цветков ромашки, настои соплодий ольхи, плодов черники, черемухи, отвары травы зверобоя, коры дуба, лоперамид, эубиотики: бифидумбактерин, бификол, хилак, линекс) и др.

4. Терапия болевого синдрома – проводится по следующим принципам:

а) вначале предпочтительны анальгетики внутрь, чем парентеральные

б) определяются оптимальные интервалы введения для каждого ЛС

в) препараты вводятся по «жесткой» («почасовой») схеме

г) каждая последующая доза препарата вводится до появления боли

д) последовательно назначают анальгетики возрастающей силы действия по мере увеличения интенсивности боли («лестница обезболивания» по ВОЗ – трехступенчатая последовательная схема использования анальгетиков)

е) фармакотерапию начинают при появлении первых признаков боли

Трехступенчатая последовательная схема использования анальгетиков:

1-ая ступень – ненаркотические анальгетики (аспирин 500-750 мг каждые 4 ч, парацетамол 200-400 мг каждые 4 ч, индометацин 25-50 мг каждые 4 ч, ибупрофен 200-400 мг каждые 4 часа, кетопрофен 50 мг каждые 4 ч)

2-ая ступень – «слабые» наркотические анальгетики (кодеин, пентазоцин, трамадол внутрь капс. 50 мг, в/м амп. 50 мг до 400-500 мг/сут, промедол)

3-ая ступень – «сильные» наркотические анальгетики (морфин таб. 10 мг внутрь до 100 мг/сут, в/м по 1 амп (10 мг) до 50 мг/сут, омнопон, МСТ-континус / морфина сульфат)

В качестве адъювантных средств при болевом синдроме используют нейролептики (галоперидол), малые транквилизаторы (диазепам и др.), трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин до 150 мг/сут.), ГКС (особенно при злокачественной костной или неврологической боли, при повышении внутричерепного давления, обструкции дыхательных путей, реактивном отеке после лучевой терапии, метастазах в печень – преднизолон 60 – 80 мг/сут или дексаметазон 4 – 16 мг/сут), миорелаксанты (при мышечном спазме – баклофен, мидокалм), бисфосфонаты (при болях, вызванных метастазами в кости – бонефос и др.)

5. Лечение геморрагического синдрома: общая гемостатическая терапия: в/в аскорбиновая кислота по 10 – 15 мл 5 % р-ра, глюконат кальция по 10 мл 10 % р-ра, рутин внутрь по 0,02 г 3-4 раза/сут, викасол 1% р-р 1-2 мл в/м, аминокапроновая кислота внутрь по 5,0 г на сладкой воде 3 раза/сут или в/в капельно по 100 мл 5 % р-ра в течение 5 – 10 дней, стимуляторы тромбоцитопоэза лейкоген по 0,02 г 2 раза/сут, пентоксил по 0,2 г 4 – 5 раз/сут,

6. Лечение инфекционных осложнений: цефалоспорины III-IV + полусинтетические пенициллины и аминогликозиды

7. Лечение лихорадки: ацетилсалициловая кислота 2-3 раза/сут, парацетамол, индометацин по 0,025 г до 3 раз/сут, ибупрофен, напроксен, реопирин + для потенцирования антигистаминные ЛС или ГКС в средних дозах (преднизолон по 15-25 мг/сут)

Кольцевидная тень в легочном поле

Это Патологическое теневое образование в виде кольца округлой или овальной формы.

Основные заболевания при кольцевидной тени

1. Кавернозный туберкулез

2. Абсцесс легкого

3. Воздушная киста

4. Кистозная гипоплазия легкого

5. Распавшийся периферический рак

1. Осумкованный пневмоторакс

2. Аномалии ребра

3. Диафрагмальная грыжа

4. Конкресценция ребер

5. Релаксация диафрагмы

Решающие рентгенологические признаки для дифференциальной диагностики

1. Толщина стенок полости

2. Содержимое полости

3. Контуры наружный и внутренний

4. Состояние окружающей легочной ткани

Кольцевидная тень – яркий и сравнительно простой для истолкования рентгенологический синдром. При нём на рентгенограмме вырисовывается тень в виде кольца с замкнутыми контурами. Анатомической основой кольцевидной тени является воздушная полость в лёгком (полость, заполненная только жидкостью, даёт на снимках круглую тень и рассматривается в синдроме «Круглая тень в лёгочном поле»). Чтобы отнести обнаруженную тень к синдрому кольцевидной тени, необходимо обязательное условие. Надо убедиться, что при поворотах больного или на снимках в двух проекциях – прямой и боковой – действительно сохраняется замкнутое кольцо. Наложение друг на друга теней лёгочных сосудов или фиброзных тяжей, имеющихся в лёгких, иногда создаёт на снимке подобие кольцевидной тени, но при повороте больного в таких случаях выясняется, что «кольцо» не имеет замкнутых стенок и является просто зрительной иллюзией.

Выделив синдром кольцевидной тени, необходимо сразу же установить топографию патологического образования. Дефекты в рёбрах, деформации рёбер, скопления газа в плевральной полости (ограниченный пневмоторакс) могут обуславливать изображения, напоминающие полости в легком. Тут следует иметь ввиду уже отмеченное обстоятельство: если кольцевидная тень в разных проекциях оказывается в пределах лёгочного поля, – это абсолютный критерий внутрилёгочной полости.

Если тень имеет вид полукольца и широким основанием прилежит к грудной стенке, то это признак скопления воздуха в плевральной полости – осумкованного пневмоторакса. Чтобы исключить связь кольцевидной тени с изображением рёбер, надо внимательно изучить рентгенограмму и проследить, не переходят ли контуры «кольца» в очертания рёбер. В последнем случае имеется врождённое или травматическое сращение рёбер – образующиеся костные мостики между соседними рёбрами создают впечатление кольцевидной тени.

Если одна или несколько крупных кольцевидных теней располагаются в нижней части левой половины грудной клетки и при этом сверху ограничены единой чёткой линией – контуром диафрагмы, это особое состояние, называемое релаксацией диафрагмы. Кольцевидные тени образуют стенки желудка и кишечных петель, заполненных газом.

Установив, что процесс внутрилёгочный, т.е. имеется полость в лёгком, необходимо определить её природу. Важным критерием для этого служит толщина стенок полости. Возможны три варианта: тонкие стенки, равномерно толстые стенки и неравномерно толстые стенки. Неравномерно толстые стенки наблюдаются при распаде периферического рака лёгкого. Вследствие некроза опухолевой ткани в раковом узле возникает полость. Она может стать такой большой, что круглая тень опухоли на рентгенограмме превратится в кольцевидную тень. Но некроз происходит неравномерно, и даже при распаде значительной части опухоли на стенках образующейся полости местами остаются опухолевые массы – определяется классическая для распавшейся раковой опухоли картина «перстня с печаткой».

Если кольцевидная тень имеет равномерную ширину на всём протяжении – это симптом полости воспалительного происхождения. Наиболее вероятны два процесса: туберкулёзная каверна и абсцесс лёгкого. Полость возникла в результате творожистого распада при туберкулёзе или гнойного расплавления лёгочной ткани при абсцессе. Творожистые массы или гной эвакуируются через бронх. Но в рентгеновском изображении определённые различия между каверной и абсцессом. И главное из них состоит в том, сто при абсцессе в полости обычно находится жидкое содержимое (гной); оно плохо выводится через бронх из-за отёка и инфильтрации слизистой оболочки бронха. При постепенном распаде туберкулёзного инфильтрата творожистые массы отхаркиваются и жидкости в полости, как правило, нет. Поэтому «сухая» полость с равномерно толстыми стенками – это обычно туберкулёзная каверна.

Синдром кольцевидной тени.

«Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения», Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер

Здесь речь идет о единичных и множественных, в основном тонкостенных, полостях в легких. Полости в легких — весьма распространенное явление.

Оно встречается при долевых и сегментарных затемнениях (абсцедирующая пневмония, хроническая неспецифическая пневмония, цирротический и инфильтративный туберкулез), затемнениях без четких анатомических границ, округлых затемнениях (туберкулома с распадом, периферический рак с распадом, круглые фокусы хронической пневмонии, абсцесс, эхинококк с распадом и др.), диссеминациях (гематогенно-диссеминированный туберкулез, пневмококкозы), распространенных процессах (саркоидоз) и др.

Но во всех перечисленных ситуациях полости распада либо не выступают на первый план, как при абсцедирующей пневмонии, когда ведущим скиалогическим признаком является само пневмоническое затемнение, либо составляют лишь часть шаровидного образования, в частности при туберкуломе или периферическом раке, либо сопровождаются большим количеством очаговых теней и фиброзом при различных формах туберкулеза.

Здесь рассмотрены трудности дифференциальной диагностики полостей, являющихся ведущим и основным симптомом рентгенологической картины.

При всем этом повторы в какой-то степени неизбежны, тем более, что одно и то же заболевание в динамике может проявляться вначале округлым затемнением с одной или несколькими полостями распада, затем затемнением с большой центрально расположенной полостью распада и толстыми стенками и, наконец, в виде тонкостенной полости.

Возможна и противоположная динамика: тонкостенная полость, заполняясь, становится округлым затемнением (заполненные каверны) либо в ней появляется новый фокус затемнения, который может заполнить всю полость (в частности, при аспергиллемах).

Читайте также:  Перхоть на голове как избавиться в домашних условиях

Существует большое число классификаций тонкостенных воздушных полостей, создателями которых являются морфологи, рентгенологи, хирурги, фтизиатры и другие специалисты. Казалось бы, наиболее логично тонкостенные полости в зависимости от их происхождения разделить на врожденные и приобретенные.

Однако до сих пор нет достоверных, проверенных практикой клинико-рентгенологических критериев, основываясь на которых можно было бы отличить врожденные образования от приобретенных. Ю. Н. Левашов (1978) лишь у 9 из 8092 (0,11%) детей обнаружил в легких множественные кисты врожденного характера, которые отличались от приобретенных бронхоэктазов тремя признаками: отсутствием хрящевых пластинок в стенках, недоразвитием респираторных отделов легких и слабо выраженным воспалением в бронхах и паренхиме легкого. Понятно, что эти признаки уловимы на морфологическом уровне и не могут быть достоверно установлены клиническими и рентгенологическими методами исследования. Кроме того, морфологи все еще спорят о доказательности критериев врожденности воздушных полостей. В практической работе, исходя из диагностических возможностей применяемых методик исследования и потребностей клиники, мы делим тонкостенные полости в легких на пять групп: бронхиальные (истинные) кисты, кистевидные бронхоэктазы, постпневмонические (ложные) кисты, санированные каверны и эмфизематозные буллы.

Что касается теней, которые могут симулировать кольцевидные образования, то их немного. В первую очередь это относится к переплетениям сосудистого рисунка, которые иногда могут дать картину тонкостенных полостей. Кроме того, встречаются неправильности строения ребер, например раздвоенное ребро Лушки, перемычки между ребрами, изменения ребер после туберкулеза и остеомиелита, которые при первом взгляде на снимок или экран могут создать впечатление полости.

Однако полипозиционное исследование, особенно при рентгеноскопии, дает возможность исключить кольцевидные тени, хорошо очерченные и замкнутые со всех сторон, сохраняющие форму при поворотах и смещающиеся с легким при дыхании.

Для дифференциальной диагностики кольцевидных теней применяют следующие методики:

Полипозиционное исследование под контролем рентгеновского экрана, в том числе в латеропозиции.

Производство прямых и боковых снимков, в том числе прицельных.

Производство прямых и боковых томограмм паренхимы легкого.

Бронхография, в основном ненаправленная.

Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта.

Диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум.

Бронхиальные кисты — это тонкостенные полости в легких, представляющие собой локальные расширения бронхов, возникшие вследствие вентильного стеноза в их проксимальных отрезках.

Стенками таких полостей являются растянутые стенки бронхов, покрытые изнутри бронхиальным эпителием.

В отличие от сходных с ними кистовидных бронхоэктазов связь бронхиальных кист с приводящим бронхом не выражена.

Они могут быть как врожденного, так и приобретенного генеза, однако выяснить это в части случаев можно лишь при гистологическом исследовании.

В нижней доле множество тонкостенных округлых полостей с хорошо очерченными стенками. Операция. Диагноз бронхиальных кист подтвержден при гистологическом исследовании.

Бронхиальные кисты могут быть единичными и множественными. Ввиду незначительной связи с приводящим бронхом или полного отшнурования кисты редко инфицируются, поэтому клинические проявления, как правило, не выражены и полости нередко выявляются при профилактическом осмотре или интеркуррентном заболевании.

Контуры этих кольцевидных теней хорошо очерчены; окружающая их легочная ткань чаще всего не изменена. Бронхиальные кисты могут располагаться в любых сегментах, иметь округлую или овальную форму. Лишь иногда они бывают неправильной формы в виде карманообразных выпячиваний и еще реже содержат перегородки. При бронхографии, даже направленной, они не контрастируются.

В редких случаях бронхиальные кисты воспаляются, их стенки несколько утолщаются, а в полостях появляется небольшое количество жидкости, образующей горизонтальный уровень.

Общее состояние больных мало изменяется.

Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма (б). Мешотчатые (кистовидные) бронхоэктазы средней доли. Полости расположены на измененном вследствие склероза легочном фоне, хорошо видны на томограмме, контрастируются. Средняя доля уменьшена в объеме. Операция.

Кистовидные бронхоэктазы представляют собой расширения бронхов и отличаются от бронхиальных кист следующими признаками:

больные предъявляют жалобы на кашель со слизисто-гнойной мокротой, иногда с прожилками крови, повышение температуры тела, отмечают сезонность обострения;

кистовидные бронхоэктазы всегда множественные, одиночная тонкостенная полость нехарактерна;

окружающая легочная ткань изменена по типу пневмосклероза;

при бронхографии, даже ненаправленной, кистовидные бронхоэктазы хорошо контрастируются, что является достоверным признаком их отличия от бронхиальных кист.

Расширения бронхов в отличие от бронхиальных кист широко сообщаются с приводящими бронхами, что хорошо документируется бронхографией. Связь с приводящими бронхами способствует инфицированию бронхоэктазов и появлению типичной клинической картины бронхоэктатической болезни (слизисто-гнойная мокрота, кровохарканье, периодические подъемы температуры тела).

При излюбленной локализации кистовидных бронхоэктазов в верхних долях отток содержимого полостей облегчается и в этих случаях клинические проявления выражены слабо (кровохарканье при так называемых сухих бронхоэктазах) либо отсутствуют.

На рентгенограммах и томограммах кистовидные бронхоэктазы имеют вид небольших полостей с тонкими стенками, располагающихся по ходу ветвления соответствующих бронхов. Окружающий их легочный рисунок деформирован. Описанную картину сравнивают с мыльными пузырями, «сотовым» легким.

Пораженная часть легкого нередко уменьшена. Описанные рентгенологические признаки присущи и множественным бронхиальным (истинным) кистам. Однако в отличие от последних кистовидные бронхоэктазы хорошо контрастируются, что является достоверным отличительным признаком. При обострении стенки кистевидных бронхоэктазов, как и истинных бронхиальных кист, утолщаются, а в полостях появляются уровни жидкости.

Кистозная гипоплазия легкого (поликистоз, кистозное, «сотовое», ячеистое легкое) квалифицируется как IV степень нарушения внутриутробного развития бронхиального дерева. На 2 — 3-м месяце внутриутробного развития нарушается образование мелких разветвлений бронхиального дерева, лежащих за сегментарными бронхами. При этом развиваются единичные или множественные бронхиальные кисты.

Ch. Schmitzer и соавт. (1960) представляют механизм развития кист следующим образом: зачаток мелкого бронха (или бронхов), развитие которого нарушено, постепенно растягивается, клеточная масса мезенхимы вследствие давления исчезает, фиброзное поле растягивается и может достигать минимальной толщины.Эти полости иногда широко сообщаются с бронхами (тогда их трудно отличить от приобретенных кистовидных бронхоэктазов) либо не имеют видимой связи с ними (близки истинным бронхиальным кистам).

Мешотчатые бронхоэктазы верхней доли правого легкого. При множественных кистозных полостях наблюдается ячеистый рисунок легких, а пораженная часть легкого уменьшается в объеме, что можно констатировать как при кистовидных бронхоэктазах, так и при истинных кистах. Это подтверждает, что диагноз кистевидной гипоплазии, свидетельствующий о врожденном характере кист, может быть поставлен лишь после тщательного гистологического исследования.

Клинически данное состояние неотличимо от приобретенных бронхоэктазов.

По данным Ю. Н. Левашова (1978), у 8% больных с кистозной гипоплазией отмечалось бессимптомное течение, у 54% — течение средней тяжести, а у 20% — тяжелое. Иногда кистозная гипоплазия сочетается с другими врожденными уродствами.

Дифференцировать кистевидные (мешотчатые) бронхоэктазы приходится от немногих процессов, в первую очередь от множественных бронхиальных кист. Решающим методом дифференциальной диагностики является бронхография. Что касается других множественных тонкостенных полостей, то их форма, величина и расположение в большинстве случаев исключают как мешотчатые бронхоэктазы, так и бронхиальные кисты.

Так, эмфизематозные буллы располагаются субплеврально, не имеют правильной формы, их наружная стенка не видна. Множественные санированные каверны и ложные (постпневмонические) кисты часто бывают больших размеров, имеют неправильную форму и стенки неодинаковой толщины.

Множественные тонкостенные полости, образующиеся в обоих легочных полях, на определенном этапе стафилококковых деструкции также мало похожи на кистевидные бронхоэктазы и бронхиальные кисты. Кроме того, их формирование сопровождается бурной клинической картиной септической пневмонии и они весьма динамичны.

Компьютерная томография в дифференциальной диагностике заболеваний сопровождающихся бронхоэктазами

Рубрика: Медицина

Дата публикации: 03.01.2014 2014-01-03

Статья просмотрена: 1317 раз

Библиографическое описание:

Ахмедов, Б. Р. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике заболеваний сопровождающихся бронхоэктазами / Б. Р. Ахмедов, Р. А. Файзуллаев. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2014. — № 1 (60). — С. 153-155. — URL: https://moluch.ru/archive/60/8738/ (дата обращения: 25.08.2020).

Введение. Бронхоэктаз это стойкое необратимое локальное или диффузное расширение бронха, возникающий в результате хронической инфекции, обструкции проксимальных отделов бронха или ее врожденной аномалии [4]. Бронхоэктазы относительно частое явление с частотой встречаемости 4.2 случаев на каждые 100.000 человек в возрасте 18–34 лет и 272 случаев на каждые 100.000 человек в возрасте старше 75 лет [7]. При обзорной рентгенографии органов грудной клетки бронхоэктазы могут выявляться как параллельные линии или кольцевидные затемнения [13]. Обзорная рентгенография органов грудной клетки является малочувствительным методом при определении бронхоэктазов. До недавних пор золотым стандартом диагностики являлся метод бронхография [1]. С внедрением в медицинскую практику компьютерной томографии, метод бронхографии был полностью заменен ею [9]. Бронхоэктазы могут встречаться в составе различных заболеваний легкого. Основным этиологическим фактором их является наличие хронической легочной инфекции [2]. Тем не менее, существует ряд других заболеваний, при которых бронхоэктазы являются их неотъемлемым компонентом. Поэтому обнаружение бронхоэктазов при компьютерной томографии требует более детального рассмотрения с целью дифференциальной диагностики.

Целью данного исследования является определить возможности компьютерной томографии в дифференциальной диагностике заболеваний сопровождающихся бронхоэктазами.

Материалы и методы

Было обследовано 44 пациентов (из них 24 мужчин и 20 женщин) с множественными бронхоэктазами различной этиологии. Средний возраст пациентов 33.1±11 года. Группу обследуемых составили 11 больных с хронической инфекцией дыхательных путей, 8 больных с идиопатическим легочным фиброзом, 8 больных с кистозным фиброзом, 7 больных с аллергическим бронхопульмональным аспергиллезом, 5 пациентов с радиационным фиброзом и 5 пациентов с аспирационной пневмонией. Всем больным была проведена КТ органов грудной клетки на компьютерном томографе Siemens Somatom Emotion 6 (Германия) с толщиной среза 2.5 мм всего легкого и толщиной среза 1.0 мм участков интереса (алгоритм реконструкции высокого разрешения) с задержкой дыхания на полном вдохе. Положение больных лежа на спине. Структурные изменения бронхов в виде отсутствия характерного сужения просвета при последовательных срезах КТ, увеличение бронхо-артериального отношения (симптом «перстня») и наличие бронха в легочной паренхиме субплевральных отделов легкого (до 1 см от плевры) расценивались как бронхоэктаз [13]. По данным КТ оценивали форму (кистозные, трубчатые и варикоидные), расположение в легочных долях (верхней, средней и нижней долях) и поперечном срезе (центральные, периферические, хаотичные). Центральными рассматривались бронхоэктазы расположенные в медиальной трети легкого, а периферическими, если они располагались больше в латеральной трети легкого. При наличии бронхоэктазов с одинаковой частотой в медиальной и латеральной трети, они расценивались как хаотично расположенные. Кроме того, у каждого пациента учитывали наличие дополнительных КТ-признаков, такие как участки уплотнения по типу «матового стекла», наличие слизистой «пробки» в просвете расширенного бронха и увеличение лимфатических узлов средостения. Наличие слизистой «пробки» считался положительным при выявлении участка мягкотканной или жидкостной плотности в просвете расширенного бронха [13]. Лимфатические узлы средостения расценивались как увеличенные, если их диаметр превышал 1.0 см.

Читайте также:  Влияние брома на организм человека - Экобаланс

Результаты. Поражение бронхоэктазами верхних долей наблюдалось у всех пациентов с аллергическим бронхопульмональным аспергиллезом, у большинства пациентов с кистозным фиброзом (88 %) и радиационным фиброзом (80 %). Поражение больше нижних долей наблюдалось у всех пациентов с идиопатическим легочным фиброзом и у большинства пациентов с хроническими инфекциями (91 %) и аспирационной пневмонией (60 %). По расположению в поперечном срезе центральные бронхоэктазы были более характерны для аспирационной пневмонии, радиационного фиброза (по 100 %) и аллергического бронхопульмонального аспергиллеза (88 %). Периферическое расположение бронхоэктазов наблюдалось у 75 % больных с идиопатическим легочным фиброзом и у 63 % пациентов с хроническими инфекциями дыхательных путей. Одновременное поражение обоих легких наблюдалось у всех пациентов с идиопатическим легочным фиброзом и у 63 % больных с кистозным фиброзом. При остальных патологиях в основном наблюдалось одностороннее поражение легкого. Варикоидные бронхоэктазы встречались у всех пациентов с идиопатическим легочным фиброзом и радиационным фиброзом. Цилиндрические бронхоэктазы были более характерны для аллергического бронхопульмонального аспергиллеза (100 %), аспирационной пневмонии (80 %) и хронических инфекций дыхательных путей (73 %). Кистозные бронхоэктазы наблюдались в основном у пациентов с кистозным фиброзом (63 %). Лимфаденопатия средостения была более характерна для идиопатической интерстициальной пневмонии (88 %), и радиационного фиброза (80 %). Участки уплотнения по типу «матового стекла» в основном наблюдались у пациентов с идиопатическим легочным фиброзом (88 %) и аспирационной пневмонией (80 %). Наличие слизистой «пробки» наблюдалось у всех пациентов с аллергическим бронхопульмональным аспергиллезом и у большинства больных с кистозным фиброзом (75 %).

Обсуждение: влитературе имеется множество данных о характерной локализации бронхоэктазов и других, ассоциированных КТ-признаков для каждого заболевания, сопровождающегося бронхоэктазами, на основе которых можно предположить диагноз [14]. Еще в 1957 году Hessen предположил, что наличие бронхоэктазов в верхней доле должно всегда настораживать на счет специфического генеза их [6]. С тех пор были проведены много исследований для усовершенствования диагностики заболеваний приводящих к бронхоэктазам. Недостатком этих исследований являлся то, что они переоценивали значимость характерных признаков для дифференциальной диагностики. Хотя на самом деле, такие же изменения могут встречаться и при других заболеваниях [3]. Наше исследование подтверждает, что для аллергического бронхопульмонального аспергиллеза (100 %), кистозного фиброза (88 %) и радиационного фиброза (80 %) характерно поражение верхних долей. Поражение верхних долей при радиационном фиброзе объясняется тем, что плоскоклеточный рак пищевода, который хорошо поддается лучевой терапии, больше встречается в верхней и средней трети пищевода. И при лучевой терапии верхняя доля находиться ближе к источнику излучения, чем остальные. Патогенетические механизмы образования бронхоэктазов предпочтительно в верхних долях при кистозном фиброзе остается неясным [14]. При идиопатическом легочном фиброзе и хронических инфекциях дыхательных путей бронхоэктазы в основном обнаруживались в нижних долях (более 91 % случаев). Поражение нижних долей при хронических инфекциях видимо связано с относительной трудностью дренажа мокроты из нижних отделов легкого, чем из верхних. По распространенности бронхоэктазов в поперечном срезе мы разделили их на три группы: центральные, периферические и хаотичные. По данным Currie и соавт. аллергический бронхопульмональный аспергиллез поражает центральные бронхи более чем у 50 % пациентов [11]. По нашим данным этот показатель равен 100 %. По данным литературы при кистозном фиброзе бронхоэктазы не встречаются в периферических отделах легкого. Тем не менее, в нашем исследовании у одного пациента (13 %) с кистозным фиброзом обнаружились бронхоэктазы в периферических отделах легкого. Двухстороннее поражение обоих легких обнаружилось у всех пациентов с идиопатическим легочным фиброзом и у 63 % больных с кистозным фиброзом. При дифференциации заболеваний сопровождающихся образованием бронхоэктазов, важное значение имеет форма бронхоэктазов. Варикоидные бронхоэктазы в основном наблюдались у пациентов с идиопатическим легочным фиброзом и радиационным фиброзом (по 100 %). Варикоидная форма бронхоэктазов объясняется фибротическими изменениями легочной паренхимы при этих заболеваниях. Кистозные бронхоэктазы обнаружились в основном у пациентов с кистозным фиброзом (63 %), а цилиндрические при аллергическом бронхопульмональном аспергиллезе (100 %), аспирационной пневмонии (80 %) и хронических инфекциях дыхательных путей (73 %). Оценка расположения бронхоэктазов позволяет отдифференцировать аллергический бронхопульмональный аспергиллез от них. Дифференциацию асспирационной пневмони от хронической инфекции позволяет оценка дополнительных КТ-признаков. Одним из них является наличие участков уплотнения по типу «матового стекла». Именно этот признак позволяет отдифференцировать аспирацию от хронической инфекции [10]. Патогенетические механизмы образования кистозных бронхоэктазов при кистозном фиброзе не известны. Цилиндрические бронхоэктазы образуются, когда экссудативный процесс при хроническом воспалении бронхов преобладает над пролиферативным. Наличие лимфаденопатии у 80 % больных с радиационным фиброзом объясняется их метастатическим поражением первичной опухолью, расположенной в средостении [5]. Лифаденопатия также часто встречается при идиопатическом легочном фиброзе и аллергическом бронхопульмональном аспергиллезе (более 71 % случаев). Участки «матового стекла» наблюдались у большинства пациентов с идиопатическим легочным фиброзом (88 %) и аспирационной пневмонией (80 %). Наличие слизистых пробок в просвете расширенного бронха является еще одним дополнительным КТ-признаком, который позволяет дифференцировать их друг от друга [8]. Например, по результатам нашего исследования наличие слизистых «пробок» можно рассматривать как патогномоничный признак аллергического бронхопульмонального аспергиллеза, так как они наблюдались у всех обследованных нами пациентов. Однако данный признак может встречаться и у большинства больных с кистозным фиброзом. По данным некоторых авторов поражение центральных отделов бронхов с нормальной структуры дистальных является патогномоничным признаком аллергического бронхопульмонального аспергиллеза [12].

1) Различные причины бронхоэктазов имеют свою характерную КТ-картину, правильная интерпретация которой позволяет провести дифференциальную диагностику между ними.

2) Оценка дополнительных признаков, таких как лимфаденопатия, слизистые «пробки» и участки уплотнения по типу «матового стекла» способствует повышению диагностической ценности компьютерной томографии.

1. Ansell G. Complications in diagnostic radiology I st ed. Oxford.// Blackwell Scientific Publications.- 1976.- p. 287–289.

2. Barker AF. Bronchiectasis.// New Engl J Med.- 2002.-Vol. 346.- p.1383–1393

3. Fraser RG, Pare JAP, Pare PD, Fraser RS, Genereux GP. Diagnosis of diseases of the chest 3rd ed. Philadelphia.// Saunders.- 1990.- p. 2186–2220

4. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleischner Society. Glossary of terms for thoracic imaging.// Radiology.- 2008.- Vol. 246(3).- p. 697–722.

5. Hansell DM, Strickland B. High resolution computed tomography in pulmonary cystic fibrosis.// Br J Radiol.- 1989.- Vol. 62.- p. 1–5

6. Hessen I. Bronchiectasis of the apical segment of the lower lobe.// Acta Radiol.- 1957.- Vol. 48.- p. 7–1 3

7. Luce Cantin et al. Bronchiectasis.// AJR.- 2009.- Vol. p. 158.- 171

8. McCarthy DS, Simon G, Hargreave FE. The radiological appearances in allergic bronchopulmonary aspergillosis.// Clin Radiol.- 1990.- Vol. 21.- p. 366–375

9. Muller NL, Bergin CJ, Ostravo DN, Nichols DM. Role of CT in recognition of bronchiectasis.// AJR.- 1984.- Vol. 143.- 971–986.

10. Naidich DP, McCauley Dl, Khouri NF, Stitik FP, Siegelman SS. Computed tomography of bronchiectasis.// J ComputAssistTomogr.- 1982.- Vol. 6.- p. 437–444

11. Neeld DA, Goodman LR, Gurney JW, Greenberger PA, Fink JN. Computed tomography in the evaluation of allergic bronchopulmonaryaspergillosis.// Am Rev Respir Dis.- 1990.-Vol. 142.- p. 1200–1210

12. Panchal N, Pant C, Bhagat R, Shah A. Central bronchiectasis in allergic bronchopulmonaryaspergillosis: comparative evaluation of computed tomography with bronchography.// EurRespirJ.- 1994.- Vol. 7.- p. 1290–1307

13. Webb WR, Müller NL, Naidich DP. High-resolution computed tomography findings of lung disease. In: Webb WR, Müller NL, Naidich DP, eds. High-resolution CT of the lung, 3rd ed.// Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.- 2001.- p. 71–187

14. Webb WR, Muller NL, Naidich DP. High resolution CT of the lung.// New York: Raven Press.- 1992.- p. 123–129

Ссылка на основную публикацию
Чистка кишечника кефиром правила очищения и полезные рецепты
Очищение кишечника кефиром - дисбактериоз, вызванный сбоем в работе кишечника; - нарушение обмена веществ; - нарушение работы печени и др....
Чесотка — симптомы, лечение, профилактика, причины, первые признаки — болезни и состояния на Здоровь
Чесотка Шапошников Алексей Евгеньевич Заведующий дерматологическим отделением Врач высшей категории. Стаж врачебной практики (лет): 20 В настоящее время отмечается повышенная...
Чесотка на голове — может ли быть у взрослых Как лечить
Почему появляется чесотка на голове и как лечить заболевание Чесотка – инфекционное кожное заболевание, которое поражает различные участки тела, в...
Чистка печени изюмом — показания и противопоказания, рецепты, отзывы
Очищение печени изюмом Свойства изюма В чем заключается очистка печени Показания и противопоказания Как выбрать изюм Когда проводить и как...
Adblock detector