Электронная библиотека ДВГМУ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ПОРФИРИНОВОГО ОБМЕНА

Электронная библиотека ДВГМУ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ПОРФИРИНОВОГО ОБМЕНА

Обмен порфиринов

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ПОРФИРИНОВОГО ОБМЕНА

Порфирии — наследственные заболевания, обусловленные нарушениями порфиринового обмена в результате генетически детерминированного дефицита активности фермента в цепи биосинтеза гема. Выделяют 7 основных нозологических форм порфирии с характерными специфическими изменениями в обмене порфиринов, которые и определяют особенности клинической картины каждой из форм. Характер наследования может быть как аутосомно-доминантным, так и аутосомно-рецессивным, некоторые нозологические формы имеют спорадический характер. На рисунке представлены этапы биосинтеза гема и ассоциированные с их нарушениями нозологические формы порфирий. Первый этап — это образование дельта-аминолевулиновой кислоты (АЛК) из глицина и сукцинил-коэнзима А. Эта реакция катализируется ферментом АЛК-синтетазой. Второй этап — образование порфобилиногена (ПБГ) посредством связывания двух молекул АЛК в монопиролл при участии фермента АЛКдегидратазы. Третий этап — 4 молекулы ПБГ образуют тетрапиррол-гидроксиметилбилан при участии фермента ПБГ-дезаминазы. На 4-м этапе уропорфириноген-III-синтетаза катализирует процесс перехода гидроксиметилбилана в уропорфириноген III, при этом завершается формирование тетрапирольного кольца. На 5-м этапе уропорфириноген III преобразуется в копропорфириноген III в присутствии фермента уропорфириноген-III-декарбоксилазы. 6-й этап катализируется копропорфириноген-III-оксидазой с образованием протопорфириногена IX. Далее, на 7-м этапе протопорфириноген IX превращается в протопорфирин IX под действием протопорфириноген-оксидазы. На 8-м, последнем, этапе протопорфирин IX в присутствии феррохелатазы присоединяет железо и образует гем. Блокирование или частичное снижение активности одного из приведенных выше ферментов приводит к накоплению предшествующих реакции метаболитов в высоких концентрациях, которые оказывают токсическое действие на ткани организма, тем самым обусловливая развитие той или иной клинической симптоматики, характерной для порфирии. В частности, избыток дельта-АЛК приводит к повреждению миелиновой оболочки нервного волокна, что в свою очередь обусловливает аксональную дегенерацию нейронов (с последующим развитием симптомов полинейропатии, вегетативных расстройств), нарушения в психической сфере. По международной классификации порфирии делятся на 2 группы в зависимости от основного места нарушения синтеза гема: эритропоэтические и печеночные. Первую группу составляют 2 нозологические формы: врожденная эритропоэтическая порфирия (ВЭП) (болезнь Гюнтера) и эритропоэтическая протопорфирия. Группу печеночных порфирии составляют 5 форм: порфирия, обусловленная дефицитом фермента дегидратазы дельта-АЛК, острая перемежающаяся порфирия (ОПП), наследственная копропорфирия (НКП), вариегатная порфирия (ВП) и поздняя кожная порфирия (ПКП). Течение первых 4 форм острое. Кроме ВЭП и порфирии, обусловленной дефицитом дегидратазы дельта-АЛК, все порфирии имеют аутосомно-доминантный тип наследования. В России первые работы по изучению нарушений порфиринового обмена появились в конце 60-х — начале 70-х годов XX века. Наиболее активно проблемами диагностики, клинических проявлений и лечения таких больных занимался Л. И. Идельсон. С середины 90-х годов нами начато обследование пациентов с различными нарушениями обмена порфиринов. В настоящей работе представлены результаты этих исследований.

Издание: Терапевтический архив
Год издания: 2003
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2003.-N 7.-С.68-73
Просмотров: 1029

Порфирия или вампирская болезнь

Вампиризм – это реальная болезнь. В науке она называется порфирия. У людей, страдающих различными формами этой болезни, нарушен синтез гемоглобина. Аномалия приводит к накоплению в крови протопорфиринов, которые под воздействием ультрафиолетовых лучей превращаются в порфирины, повреждающие клетки кожи.

Какая связь между порфирией и вампирами

Согласно мнению ученых-медиков люди, которых считали вампирами, были подвержены болезни под названием порфирия, а иначе у них было редко встречающееся генетическое заболевание крови. Порфирия, в переводе с греческого «porphyros», означает пурпурный и причиной ее возникновения являются родственные браки, чему способствовала низкая миграция населения, особенно в небольших деревнях и городах. Особенно сильно были подвержены порфирии, жители сел Трансильвании около тысячи лет назад, однако, по имеющимся сведениям, эта необычная болезнь не миновала и королевские семьи.

О симптомах порфирии известно с незапамятных времен, а со временем болезнь получила и научное обоснование существования вампиров – места их обитания в совокупности с типичным образом жизни и внешностью, ясно указывают на то, что так называемые вампиры, это попросту страдающие порфирией люди — о вампирах и болезни порфирия.

Вампиры среди людей

Порфирия – болезнь преимущественно женская. При порфирии появляются нарушения в синтезе гемоглобина, и в организме накапливаются токсические вещества – порфирины, которые поражают нервную систему. Существует несколько типов порфирии. Например, одна из самых распространенных и изученных – острая перемежающаяся. Это когда тело женщины внезапно атакует невыносимая боль, от которой не помогают даже самые сильные обезболивающие. Схватывает живот, поясницу, руки, ноги, легкие. И человек умирает. От острой перемежающейся порфирии сегодня есть относительно доступное лекарство – генетически-модифицированная кровь. После введения ее в вену приступ проходит и человек поправляется. Когда приступ повторится, неизвестно. Из-за боязни солнца и еще из-за того, что в основе лекарства для острой порфирии лежит кровь, пациентов с порфирией в шутку называют вампирами. Но им не до смеха.

Миф о нелюбви вампиров к чесноку возник не случайно. О страдающие порфирией на самом деле не выносят этот пряный овощ, поскольку сульфоновая кислота, выделяемая чесноком, усиливает в организме повреждения, вызванные заболеванием.

Симптомы порфирии

Спровоцировать обострение могут различные факторы: стресс, приём барбитуратов, алкоголизм, физические травмы и оперативные вмешательства. Порфирия является довольно редким заболеванием (примерно один человек из 100 тысяч). Симптомы порфирии разнятся от вида к виду. Однако статистически выделены наиболее характерные.

  • Повышенная фоточувствительность (светобоязнь).
  • Кожные покровы бледнеют и истончаются. Особенно вокруг губ и глаз.
  • Повышенная волосатость всех кожных покровов. Кости могут быть непропорционально длинными и хрупкими.
  • Наиболее распространённая острая перемежающаяся порфирия почти всегда начинается с острых болей в животе, которые невозможно дислоцировать.
  • Общая слабость и постепенное истощение организма. Повышенная кровоточивость слизистых, сниженный иммунитет и потеря в весе.
  • На фоне хронического недостатка гемоглобина может возникать в прямом смысле слова жажда крови.
  • На фоне хронического кислородного голодания и токсического действия порфиринов подчас развиваются неврологические и психические заболевания.
Читайте также:  Аутоиммунный тиреоидит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Причины заболевания

Это заболевание, или предрасположенность к нему, передается генетически. Порфирия не заразна, как СПИД, гепатит, бешенство или краснуха. Из-за сбоев в геноме в организме синтезируется неправильный гемоглобин, или же клетки крови слишком активно разрушаются. Развивается гемолитическая анемия, а в кровь и ткани поступает чрезмерно большое количество порфиринов — пигментов красного цвета, оказывающих раздражающее и отравляющее действие.

Порфирия может проявляться разными формами, в самом разном возрасте. Иногда новорожденные с порфирией быстро погибают, в других случаях болезнь проявляется только после 40 лет. Измененные гены передаются от родителей к детям, и в одной семье болезнь может появляться неоднократно.

Провоцируют развитие заболевания факторы, связанные с усилением синтеза гемоглобина и поражением печени:

  • кровопотери (во время операций, травм, у женщин – начало менструаций, роды);
  • прием лекарственных препаратов (барбитураты – фенобарбитал, корвалол, гризеофульвин при лечении грибковых инфекций, оральные контрацептивы);
  • перенесенные тяжелые заболевания печени (гепатиты);
  • отравление токсическими веществами (соли тяжелых металлов, бензин, алкоголь).

Механизмы заболевания

Итак, вампиры в реальной жизни не существуют. При данной патологии нарушено производство гемма-небелковой части гемоглобина, что приводит к переизбытку в крови токсических порфиринов, связывающих в организме металлы, в частности, железо и магний. Избыточное содержание вещества отравляет практически весь организм. Существует несколько типов порфирий, и все они, кроме самой поздней формы, поражающей кожу, являются генетическими. Типы наследования каждого вида разнятся, но на первый план выходит аутосомно-доминантный механизм.

Распространенность

Порфирии редкие заболевания. Взятые вместе, все формы порфириновой болезни поражают меньше чем 200 000 человек в мире. Согласно европейским исследованиям, распространенность самой распространенной порфириновой болезни:

  • порфирия Кутанея Тарда (ПКТ), составляет 1 на 10000;
  • наиболее распространенная острая форма болезни, острая перемежающаяся порфирия (ОПП), составляет примерно 1 на 20000;
  • и 3-я наиболее распространенная эритропоэтическая порфирия (ЭПП), оценивается в 1 к 50 000 – 75 000.

Врожденная эритропоэтическая порфирия (ВЭП) встречается крайне редко с оценками распространенности 1 на 1000000 или менее. Порфирию, обусловленную дефицитом дегидратазы δ-аминолевулиновой кислоты диагностировали только 9 раз во всем мире

Методы диагностики

Чтобы выявить патологию, потребуется помощь дерматолога и генетика. Поставить правильный диагноз можно на основании осмотра и жалоб пациента. Затем врач назначает дополнительные процедуры. К наиболее информативным относят следующее: Рентгенография грудного отдела; Общий анализ крови; Электроэнцефалография; Компьютерная томография; Флуоресцентный анализ мочи; Исследование мочи на содержание порфобилиногена.

Порфирия – лечение

Пациентов с острыми и эритропоэтическими порфириями необходимо госпитализировать отделение гематологии. Лечение возможно как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. На сегодняшний день не существует эффективных методов, полностью ликвидирующих нарушения обмена порфиринов. Основной упор делается на патогенетическую и симптоматическую терапию, а также на устранение провоцирующих факторов.

Лечение атак острых порфирий должно быть максимально ранним и включает в себя введение высоких доз глюкозы и препарата гемин, приводящих к снижению скорости образования АЛК с последующей нормализацией клинических и биохимических показателей, включая уровень АЛК и ПБГ в моче.

При тяжелых приступах лечение гемином следует начинать как можно раньше. Уровень смертности во время атаки, к сожалению, на данный момент, достаточно высок и обычно связан с дыхательной недостаточностью и нарушениями ритма сердца.

Похожие записи:

  1. О чём говорит цвет стула?Цвет стула может быть результатом какого-то съеденного продукта, а может.
  2. Ожоги во ртуОжог – наиболее распространенная бытовая травма. Обжечь слизистую рта можно.
  3. Генные мутации: виды, причины и примерыОпределённая последовательность ДНК хранит наследственную информацию, которая может меняться (искажаться).
  4. Синдром жильбераСиндром Жильбера – генетическое заболевание, которое заключается в нарушении обмена.

Автор: Левио Меши

Врач с 36 летним стажем работы. Медицинский блогер Левио Меши. Постоянный обзор животрепещущих тем по психиатрии, психотерапии, зависимостям. Хирургии, онкологии и терапии. Беседы с ведущими врачами. Обзоры клиник и их врачей. Полезные материалы по самолечению и решению проблем со здоровьем. Посмотреть все записи автора Левио Меши

ПОРФИРИНЫ

Порфирины — пигменты, широко распространенные в природе, представляющие собой производные порфина и выполняющие важные функции в процессах жизнедеятельности животных и растений. Порфирины входят в состав молекул дыхательных пигментов (см.), в т. ч. гемоглобина (см.) и миоглобина (см.), различных ферментов (см.), хлорофиллов (см.) и т. л.

Читайте также:  Делать ли прививку ребенку в школе РУСПРАВКА

Изучению Порфиринов и их химической структуры были посвящены многие работы М. В. Ненцкого, И. А. Залесского, Л. А. Мархлевского. Значительный вклад в развитие методов синтеза, анализа и определения Порфиринов сделали Фишер (Н. Fischer), Вудворд (R. Woodward), Р. П. Евстигнеева и др.

В свободном состоянии и в комплексе с белками П. встречаются в организме человека и животных, в растениях, в микроорганизмах. Обнаруживают П. в нефти, битумах, асфальте, восках, каменном угле.

Основу молекулы Порфиринов составляет кольцо порфина, построенное из четырех пиррольных ядер, а-атомы углерода к-рых метиновыми мостиками (=С—) связаны друг с другом, а β-атомы водорода замещены различными углеводородными радикалами, природа к-рых и относительное расположение, а также присутствие атома металла и др. определяют отличие П. друг от друга.

R1 — R8 — углеводородные радикалы; R1=R2= . R8=H — порфирин; R1=R3=R5=R7=CH2COOH, R2=R4=R6=R8=C2H4COOH — уропорфирин I;

R1=R3=R5=R8=CH2COOH, R2=R4=R6=R7=C2H4COOH — уропорфирин III;

R1=R3=R5—R8—CH3, R2=R4=CH=CH2, R6=R7=C2H4COOH — протопорфирин IX;

R1=R3=R5=R7=CH3, R2=R4=R6=R8=CH2CH3 — этиопорфирин I;

R1=R3=R3=R8=CH3, R2=R4=R6=R7=CH2CH3 — этиопорфирин III;

R1=R3=R5=R7=CH3, R2=R4=R6=R8=C2H4COOH — копропорфирин I;

R1=R3=R5=R8=CH3, R2=R4=R6=R7=C2H4COOH —копропорфирин III.

Порфирины, содержащие одинаковое число заместителей двух типов (этиопорфирины, копропорфирины, уропорфирины), в зависимости от расположения боковых цепей относительно порфиринового ядра могут существовать в 4 изомерных формах, а П., содержащие заместители трех типов (мезо- и протопорфирины), могут существовать в 15 изомерных формах.

П. представляют собой амфотер-ные соединения с изоэлектрической точкой при pH ок. 4,0, легко образующие комплексы с металлами, которые также имеют интенсивную окраску.

В зависимости от природы заместителей П. растворяются в щелочных р-рах и минеральных к-тах, эфире, пиридине. Способность П. распределяться между эфиром и р-рами соляной к-ты имеет практическое значение для разделения смеси П. и их индивидуальной характеристики. Концентрацию соляной к-ты в процентах, при к-рой после установления равновесия две трети П. находится в эфирной фазе двухфазной системы, состоящей из равных объемов эфира и р-ра соляной к-ты, называют солянокислым числом порфиринов. Солянокислое число для копропорфирина составляет 0,08, для протопорфирина — ок. 2,5.

Порфирины обладают характерными спектрами поглощения: положение и интенсивность максимумов поглощения определяются электронными переходами в порфириновом макроцикле. Для П. свойственна наиболее интенсивная полоса поглощения в области ок. 400 нм (полоса Соре); П., не содержащие металла, в нейтральных и кислых р-рах характеризуются интенсивной красной флюоресценцией, спектр к-рой зависит от величины pH р-ра. Флюоресценция П. имеет важное биологическое значение и также используется при идентификации П.

В молекулах комплексов П. с металлами ион металла находится в центре порфиринового кольца, причем 4 лигандных места металла заняты атомами азота пирролов. Наиболее важными металлопорфирино-выми комплексами являются: в организме животных и человека — комплекс протопорфирина IX с двухвалентным железом (гем), входящий в состав гемоглобина и миоглобина, а также комплексы П. с железом в составе молекул цитохромов (см.), каталазы (см.), пероксидазы (см.); у растений — комплексы П. с магнием в составе молекул хлорофиллов (ди- и тетрагидромагнийпорфирины). К представителям функциональных металл отетрапирролов биогенетически близок также витамин B12 (см. Цианокобаламин). Описаны комплексы П. с ванадием, цинком, медью. В дыхании животных организмов, в фотосинтезе у растений и в азот-фиксации у микроорганизмов метал-лопорфирины принимают участие в виде белковых комплексов.

Каталитическую активность металлопорфирины проявляют также в виде комплексов с белками.

Свободные Порфирины, не входящие в состав ферментных или пигментных комплексов, обнаружены в организмах многих представителей животного и растительного мира. Некоторые микроорганизмы способны накапливать П. в процессе своей жизнедеятельности. П. найдены в покровах морских ежей и звезд, скорлупе яиц нек-рых птиц, в гардеровых железах грызунов. В организме человека важнейшим представителем П. является протопорфирин IX — предшественник гема гемоглобина, присутствуют уропорфирины I и III, копропорфирины I и III, мезопорфирин IX и дейтеропорфирин IX. Свободные П., обнаруживаемые в организме человека в незначительных количествах, являются гл. обр. продуктами синтеза гема и практически полностью связываются специфическими белками организма. Так, Р-гликопротеид сыворотки крови — гемопексин специфически связывает гем.

В костях, особенно быстро растущих, с активным процессом кальцификации, а также в костном мозге обнаружено нек-рое количество свободных уропорфиринов и копропор-фиринов. Эндогенные П. найдены в белом веществе головного и спинного мозга. Свободные П. определяются в амниотической жидкости, сыворотке крови эмбрионов, меконии. По нек-рым данным, в эмбриональных и опухолевых тканях происходит накопление П. В эритроцитах обнаружены протопорфирин (10— 50 мкг на 100 мл взвеси клеток), уропорфирин (до 4 мкг на 100 мл взвеси клеток) и копропорфирин (до 5 мкг на 100 мл взвеси клеток). В сыворотке крови также содержится небольшое количество П. Лейкоциты в норме не содержат П., но при нек-рых заболеваниях способны их синтезировать. В печени содержится протопорфирин IX, а также набор ферментов, участвующих в синтезе П. В составе желчи за 24 часа секретируется 280—600 мкг порфиринов. За сутки из организма здорового человека выводится до 500 мкг порфиринов. Копропорфирины I и III выделяются с мочой (30—80 мкг/сут) и калом (100—400 мкг/сут). В норме величина соотношения копропорфиринов в моче и в кале составляет 0,1—0,6, а при заболеваниях, связанных с патологией порфиринового обмена, этот показатель повышается. С мочой в сутки выделяется 5— 20 мкг уропорфирина I и III. В моче обнаруживают также бесцветные порфириногены — восстановленные формы П. На количество и характер экскретируемых П. влияет пищевой рацион. Жиры и алкоголь повышают уровень выведения П.

Читайте также:  Скелет человека, подготовка к ЕГЭ по биологии

Значительная часть П. в организме человека имеет экзогенное происхождение и попадает в организм с пищей. Из кишечника П. пищи, превращающиеся гл. обр. в копропорфирин, поступают с током крови в печень, оттуда в составе желчи вновь попадают в кишечник, а затем выводятся из организма с калом или в небольшом количестве переходят в кровь и выделяются с мочой. В кишечнике П. могут образовываться в результате действия микроорганизмов кишечной микрофлоры на гемсодержащие компоненты пищи, а также в результате микробного синтеза из простых метаболитов. Образование П. происходит в тонкой кишке и верхней трети толстой кишки. Т. о., П. кала имеют как экзогенное (алиментарное), так и эндогенное происхождение.

В биосинтезе порфиринов, происходящем гл. обр. в кроветворных органах и печени, принимает участие система ферментов различной внутриклеточной локализации. На первом этапе биосинтеза порфиринов происходит образование первичного пиррола порфобилиногена. Под действием фермента синтазы 6-аминолевулиновой к-ты (КФ 2.3.1.37) осуществляется реакция взаимодействия аминокислоты глицина с активной формой янтарной к-ты — сукцинил-КоА. При этом образуется CO2 и 6-аминолевулиновая к-та, две молекулы к-рой в присутствии специфической аминолевулинат-дегидратазы (КФ 4.2.1.24) конденсируются с образованием порфобилиногена. На втором этапе биосинтеза П. образуются первичные тетрапиррольные соединения — порфириногены. Этот процесс происходит под действием уропорфириноген 1-синтазы (КФ 4.3.1.8), катализирующей образование уропорфириногена I, и уропорфириноген III-косинтазы, способствующей образованию уропорфириногена III. На третьем этапе осуществляется декарбоксилирование остатков уксусной к-ты в молекулах уропорфириногенов I и III с образованием копропорфириноге-нов I и III соответственно. В присутствии копропорфириноген-декарбоксилазы остатки пропионовой к-ты в молекуле копропорфириногена III декарбоксилируются и образуется протопорфириноген IX, который затем окисляется до протопорфирина IX. Дальнейшие превращения связаны с образованием гема при включении железа в протопорфирин IX, катализируемом протогем — ферролиазой (КФ 4.99.1.1). При распаде эритроцитов П. гема не используются для его ресинтеза, а распадаются с образованием тетрапирролов с открытой цепью — желчных пигментов (см.). Начальный и конечный этапы биосинтеза П. (образование δ-аминолевулиновой к-ты, протопорфирина IX и гема) проршходят в митохондриях, а другие реакции (образование уропорфириногена, копропорфириногена, уропорфирина и копропорфирина) — в цитозоле.

Регуляция биосинтеза П. осуществляется на различных уровнях. Количество 6-аминолевулиновой к-ты регулируется по принципу обратной связи конечным продуктом — гемом. Гормональная регуляция синтеза П. может быть как непосредственной, так и опосредованной (на генетическом уровне). Установлено, что в обмене П. определенную роль играет гипофиз, особенно нейрогипофиз. Выявлен также нервно-рефлекторный механизм контроля синтеза П. Витамины (B2, B12, C, пантотеновая и фолиевая к-ты) оказывают влияние на обмен П. Прослеживаются отчетливые взаимоотношения между белково-липидным и минеральным обменами и обменом П. Значительная стимуляция синтеза порфиринов вызывается кровопотерей.

В организме здорового человека промежуточные продукты синтеза Порфиринов содержатся в небольших количествах. Клин, формы нарушения обмена П.— порфирии (см.) — сопровождаются изменением содержания П. в тканях и увеличением экскреции свободных П. Генетически обусловленные порфирии характеризуются с биохим, точки зрения недостаточностью фермента, катализирующего одну из реакций обмена П. Определение содержания П. в крови и моче и активности ферментов обмена П. является надежным диагностическим тестом при порфириях. Нарушение обмена П. и порфиринурию наблюдают при заболеваниях печени (напр., циррозе), нек-рых отравлениях (в т. ч. при отравлении свинцом), а также у больных со злокачественными опухолями.

Природные и синтетические П., введенные в организм, способны избирательно локализоваться в тканях злокачественных опухолей и других пролиферирующих тканях и изменять их радиочувствительность. Радиозащитные (радиопротекторные) свойства нек-рых П. (в т. ч. этиопорфирина) продемонстрированы экспериментально. Полагают, что радиозащитное действие П. связано с их участием в метаболических процессах в клетке. При лучевой терапии П. оказывают потенцирующий эффект.

Определение Порфиринов производится флюорометрическими и спектрофотометрическими методами, а разделение П.— экстрагированием диэтиловый эфиром из кислых р-ров и хроматографическим разделением экстракта на бумаге или с помощью колоночной и тонкослойной хроматографии (см.), а также методом электрофореза (см.). Качественное обнаружение порфобилиногена в моче основано на его реакции с реактивом Эрлиха. В лабораторной практике используются полуколичественные методы определения копропорфирина по интенсивности красной флюоресценции в УФ-лучах. Одним из наиболее распространенных является определение содержания копропорфирина в моче по методу Каскело, основанное на способности П. экстрагироваться диэтиловым эфиром из р-ров, подкисленных уксусной к-той, а из эфира — водными р-рами соляной к-ты. Расчет содержания копропорфирина производят на основании результатов измерения оптической плотности р-ров при 380 и 430 нм. Содержание протопорфирина в эритроцитах определяют по Гринштейну и Уинтробу спектрофотометрически после извлечения протопорфирина последовательно этилацетатом и соляной к-той.

Ссылка на основную публикацию
Эксфорж аналоги, инструкция по применению, цена
Эксфорж Эксфорж – это лекарство для снижения давления. Если посмотреть на название его действующих компонентов, то, по крайней мере одно...
Экзофтальм причины и лечение заболевания
Экзофтальм Экзофтальм (протрузия, проптоз глаза, пучеглазие) – выпячивание глазного яблока наружу, в некоторых случаях с боковым смещением. МКБ-10 H05.2 МКБ-9...
Экозитрин инструкция, отзывы, аналоги, цена в аптеках — Медицинский портал
Экозитрин Состав В 1 таблетке содержится кларитромицина 250 или 500 мг. Вспомогательные вещества: лактулоза, кремния диоксид, повидон, тальк, стеарат магния,...
Эктерицид – инструкция по применению, отзывы, аналоги
Эктерицид Наименование Форма выпуска Где купить Средняя цена Эктерицид [р-р стерильный 250мл] цены в аптеках - Вопросы и Комментарии к...
Adblock detector