Тактика ведения рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей #1019 «Лечащий врач» – профе

Тактика ведения рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей #1019 «Лечащий врач» – профе

Журнал «Здоровье ребенка» 6 (41) 2012

Вернуться к номеру

О факторах риска развития бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста

Авторы: Юлиш Е.И., Сорока Ю.А., Чернышева О.Е., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Версия для печати

В работе изложены основные причины и факторы риска развития бронхиальной обструкции. Высказан собственный взгляд на некоторые факторы риска развития бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста.

У роботі викладені основні причини та фактори ризику розвитку бронхіальної обструкції. Висловлено власний погляд на деякі чинники ризику розвитку бронхообструктивного синдрому в дітей раннього віку.

This paper describes the main causes and risk factors for bronchial obstruction. There was considered our view on some risk factors for bronchial obstruction in infants.

дети, бронхиальная обструкция.

діти, бронхіальна обструкція.

children, bronchial obstruction.

Бронхообструктивный синдром (БОС) в современном понимании представляет собой комплекс идентичных клинических симптомов различного генеза с различными патофизиологическими механизмами развития, имеющий в своей основе нарушение бронхиальной проходимости. Согласно современным представлениям, БОС — это собирательный термин, под которым понимают комплекс клинических симптомов, связанных с нарушением бронхиальной проходимости, таких как приступообразный кашель, экспираторная одышка, приступы удушья. Этот симптомокомплекс часто является ведущим в клинической картине заболевания и нередко определяет степень его тяжести. Несмотря на многочисленные публикации по поводу БОС у детей раннего возраста, особенно на протяжении последних 20–30 лет, острота проблемы бронхиальной обструкции сохраняется. Это обусловлено как ростом частоты встречаемости БОС, особенно у детей первых лет жизни при острых вирусных заболеваниях респираторного тракта (ОРВИ), так и трудностью дифференциальной диагностики, прежде всего с бронхиальной астмой и некоторыми врожденными и наследственными заболеваниями бронхолегочной системы. Вышеизложенное касается именно детей раннего возраста, у которых при повторных ОРВИ доминирующим в клинической картине заболевания является БОС. При этом необходимо отметить, что частота БОС при ОРВИ у детей первого года жизни возросла сегодня до 50 % и более [1–4]. Такие высокие показатели частоты БОС во многом определяются предрасполагающими анатомо­физиологическими факторами у детей раннего возраста. Основными среди них являются наличие гиперплазии железистой ткани, секреция преимущественно вязкой мокроты, относительная узость дыхательных путей, меньший объем гладких мышц, низкая коллатеральная вентиляция, недостаточность местного иммунитета, особенности строения диафрагмы. Именно эти особенности способствуют частому развитию обструкции дыхательных путей у детей первых лет жизни.

Наиболее частыми причинами развития БОС у детей первых лет жизни являются респираторные инфекции и аллергия. В общей популяции детей, по данным О.И. Ласицы (2004) с использованием международной методики исследования ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), бронхиальная обструкция встречается у 30 % детей. Респираторные инфекции являются самой частой причиной развития БОС у детей раннего возраста. Практически у каждого второго ребенка с ОРВИ в клинической картине имеет место та или иная степень выраженности бронхиальной обструкции. В то же время течение БОС на фоне ОРВИ может маскировать проявления основного заболевания [5–8]. Так, у детей первых лет жизни бронхиальная астма может протекать под маской ОРВИ с БОС в 30–50 % случаев.

Основной причиной ОРЗ с признаками бронхиальной обструкции являются вирусы — респираторно­синцитиальные и парагриппа типа 3. Однако в последние годы возросла роль и внутриклеточных инфекций (хламидии, микоплазма) [9].

Из других причин развития БОС у детей следует отметить врожденную и наследственную патологию органов дыхания, пороки развития бронхов, респираторный дистресс­синдром, первичные иммунодефицитные состояния, врожденные пороки сердца, бронхопульмональную дисплазию, аспирацию инородных тел, гастроэзофагеальный рефлюкс, миграцию круглых гельминтов, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, опухоли [10–13].

В генезе БОС лежат самые различные патогенетические механизмы. Основными из них являются: воспаление в бронхах (инфекционное, аллергическое, токсическое, ирритационное); бронхоспазм (менее выражен у детей раннего возраста в связи с анатомо­физиологическими особенностями органов дыхания); окклюзия бронхов; сдавление бронхов извне. Это может быть также следствием скопления секретируемого материала в просвете бронхов, его повышенной вязкости, утолщения и отека стенок бронхов, бронхоспазма, уменьшения силы ретракции легких во время выдоха, мукоцилиарной недостаточности, компрессии дыхательных путей, облитерации бронхов, попадания в дыхательные пути инородных тел. Конечным результатом указанных патогенетических механизмов является нарушение вентиляционно­респираторной функции легких.

В развитии БОС определенную роль играют предрасполагающие факторы и факторы риска развития бронхиальной обструкции.

К предрасполагающим факторам развития БОС относятся:

— анатомо­физиологические особенности дыхательной системы детей раннего возраста;

— раннее искусственное вскармливание.

Среди факторов риска следует отметить:

— наследственную предрасположенность к атопии;

— наследственную и врожденную патологию бронхолегочной системы;

— курение (для маленьких детей — пассивное);

— гиперреактивность дыхательных путей;

— широкое распространение респираторных вирусных инфекций среди детей;

— неудовлетворительные социально­бытовые условия [14–16].

Важно иметь в виду, что факторы риска развития бронхиальной обструкции, как более значимые, так и менее существенные, во многом перекрещиваются и усиливают друг друга.

Учитывая многообразие причин самого БОС и множество разнообразных по этиологии и патогенезу заболеваний, при которых одним из ведущих симптомов в клинической картине является бронхиальная обструкция, составить этиопатогенетическую классификацию не представляется возможным.

С практической точки зрения заболевания у детей, протекающие с синдромом бронхиальной обструкции, можно сгруппировать с учетом связи с ведущими патогенетическими механизмами:

1) связь с инфекцией:

— острый обструктивный бронхит;

— бронхит, связанный с перенесенным коклюшем;

2) связь с аллергией:

бронхиальная астма;

аллергическая реакция на медикаменты;

аллергический бронхит;

— экзогенный аллергический альвеолит;

3) связь с наследственной и врожденной патологией:

— первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера);

— синдром баллонирующих бронхоэктазов (синдром Вильямса — Кэмпбелла);

— идиопатический фиброзирующий альвеолит;

— первичные иммунодефицитные состояния;

— врожденные пороки сердца;

— пороки развития бронхов;

4) связь с патологией периода новорожденности:

— синдром дыхательных расстройств;

5) связь с другими заболеваниями:

— инородные тела дыхательных путей;

— увеличение внутригрудных лимфатических узлов;

— опухоли дыхательной системы [2, 7, 17].

Занимаясь проблемой БОС на протяжении многих лет и обладая богатым клиническим опытом (ежегодно в инфекционные отделения респираторной патологии ГДКБ № 2 госпитализируется до 500 детей первого года жизни, из них до 60 % — с ОРВИ), мы обратили внимание, что из года в год количество случаев ОРВИ, протекающих с выраженным БОС среди детей первого года жизни возрастает. Если еще два года назад БОС встречался в 25–30 % случаев ОРВИ, то за последний календарный год он наблюдался у каждого второго ребенка с ОРВИ и даже чаще.

Целью настоящей работы является анализ, изучение и выявление возможных факторов риска развития у детей первого года жизни БОС при ОРВИ, связанного, возможно, с характером терапии в дебюте респираторного заболевания, включая самолечение и использование так называемых народных средств и методов.

Для достижения поставленной цели исследования мы провели клинический анализ 1710 случаев ОРВИ у детей первого года жизни, из них 885 — с синдромом бронхиальной обструкции, лечившихся в клинике в течение последних шести лет. Диагноз ОРВИ с БОС устанавливался на основании анамнестических, клинических, лабораторно­инструментальных и эпидемиологических данных. Для участия в исследовании принимались только случаи ОРВИ с доминирующим в клинике и определяющим тяжесть состояния бронхообструктивным синдромом. Структура заболеваемости ОРВИ у детей первого года жизни, пролеченных в отделениях клиники за последние шесть лет, представлена в табл. 1. Как видно из данных табл. 1, случаи бронхиальной обструкции при ОРВИ из года в год возрастали как в абсолютных цифрах, так и в процентном отношении.

Читайте также:  Бактериофаг стафилококковый инструкция, отзывы

Наблюдаемые дети с ОРВИ были распределены на две группы по следующему принципу: БОС проявлялся с первых дней заболевания (группа 1) или присоединялся к уже выраженной клинической картине ОРВИ (группа 2). В группу 1 вошли дети, госпитализированные в первые два дня заболевания, в группу 2 — госпитализированные на третьи сутки заболевания и позже (табл. 2). По количественному составу 1­ю и 2­ю группы составляли 239 и 646 детей соответственно.

Дети первой группы, как правило, плановое лечение в амбулаторных условиях не получали, кроме неотложных состояний (нарастание бронхиальной обструкции, гипертермия и др.), по поводу чего больные обычно сразу же госпитализировались. Дети второй группы по 3 и более дня лечились амбулаторно. Во многих случаях родители в первые дни заболевания занимались самолечением детей. В больницу обращались при ухудшении состояния и, как правило, с выраженным БОС.

У детей второй группы по сравнению с первой группой было больше предрасполагающих факторов к развитию БОС. Так, у детей второй группы сопутствующая хламидийная инфекция выявлена в 15 % случаев, у детей первой группы — в 9 % случаев. Проявления атопии и отягощенный семейный анамнез по ней в 2–2,5 раза чаще встречались у детей второй группы.

Комплекс терапии детей первой группы не превышал четырех препаратов в сутки (жаропонижающие, симпатомиметики, противовирусные, короткий курс ингаляционных глюкокортикоидов, противокашлевые). Дети второй группы амбулаторно за сутки получали от 5 до 7 препаратов. Кроме симптоматических средств (жаропонижающие, противокашлевые, отхаркивающие), дети получали противовирусные препараты и совершенно необоснованно — антибиотики. Терапия дополнялась разнообразными микстурами, преимущественно растительного происхождения, комплексами поливитаминных препаратов. В 75 % случаев родители амбулаторно самовольно проводили растирание грудной клетки детей самыми разнообразными мазями, растирками, бальзамами (козий и барсучий жир, бальзам «Золотая звезда», «Пульмекс беби», «Доктор Мом», «Комбигрипп» и т.п.). Но что особенно характерно для второй группы детей, так это применение меда внутрь и в виде лепешек на грудную клетку. Медолечение получало до 90 % больных этой группы, в то время как в первой группе подобное лечение получали 1–2 ребенка из десяти.

Естественно, подобная терапия или ее составляющие вполне могли быть дополнительными провоцирующими факторами или факторами риска развития БОС. Кроме того, при самолечении детей не учитывались уже имеющиеся в анамнезе предрасполагающие факторы риска развития БОС, включая наследственность по атопии. Дети, у которых БОС отмечался повторно на фоне ОРВИ, не обследовались на хламидии, микоплазму пневмония, не исследовался уровень IgE.

Предположения и задачи, которые мы ставили перед началом исследования, вполне оправдались и подтвердились после проведения статистической обработки объектов и субъектов исследования методом альтернативного варьирования по влиянию качественного состава терапии на развитие бронхиальной обструкции у детей с ОРВИ. Получены результаты, с точностью до Р Список литературы

1. Рачинский С.В., Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. — М.: Медицина, 1987. — 496 с.

2. Ласица О.И., Ласица Т.С. Бронхиальная астма в практике семейного врача. — Киев: ЗАО «Атлант UMS», 2001. — 263 с.

3. Волосовец А.П., Юлиш Е.И. Рациональная антибиотикотерапия респираторных заболеваний у детей. — Донецк, 2004. — 389 с.

4. Сорока Ю.А., Чернышева О.Е., Левченко С.А., Фоменко Т.А. Алгоритм оказания неотложной помощи детям раннего возраста с бронхообструктивным синдромом // Педиатрия на пороге третьего тысячелетия: Сб. науч. трудов, посвященный 85­летию профессора Е.М. Витебского. — Донецк, 2007. — С. 82­86.

5. Охотникова Е.Н. Синдром бронхиальной обструкции инфекционного и аллергического генеза у детей раннего возраста и муколитическая терапия // Здоровье ребенка. — 2007. — С. 82­86.

6. Ласиця О.Л., Ласица Т.С., Недельська С.М. Алергологія дитячого віку. — К.: Книга плюс, 2004. — 367 с.

7. Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром у детей // Педиатрия.— 2005. — № 4. — С. 94­104.

8. Кролик Е.Б., Лукина О.Ф., Реутова В.С., Дорохова Н.Ф. Бронхообструктивный синдром при ОРВИ у детей раннего возраста // Педиатрия. — 1990. — № 3. — С. 8­12.

9. Юлиш Е.И., Балычевцева И.В., Гадецкая С.Г., Вакуленко С.И. Особенности терапии рецидивирующего обструктивного бронхита у детей раннего возраста, инфицированных внутриклеточными патогенами // Совр. педиатрия. — 2007. — № 3. — С. 175­178.

10. Юхтина Н.В., Шимон Д., Волков И.К. Вторичный обструктивный синдром при врожденных пороках легких и сердца у детей // Педиатрия. — 1990. — № 3. — С. 40­42.

11. Раманаускайте М.Б., Пташекас Р.С., Силицкене З.И. Особенности обтурации дыхательных путей у детей инородными телами // Педиатрия. — 1988. — № 6. — С. 65­69.

12. Богданова А.В., Бойцова Е.В., Старевская С.В. Клинические особенности и течение бронхолегочной дисплазии // Пульмонология. — 2002. — № 1. — С. 28­32.

13. Харитонова В.С. Клинико­иммунологические особенности бронхиолита и обструктивного бронхита у детей раннего возраста // Педиатрия. — 1980. — № 7. — С. 10­11.

14. Гавалов С.М. Гиперреактивность бронхов как один из ведущих патофизиологических механизмов в возникновении рецидивов бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших пневмонию или ОРВИ // Детский доктор.— 1999. — № 4. — С. 12­16.

15. Таточенко В.К., Реутова В.С., Исакова О.Ф. О причинах рецидивирования синдрома бронхиальной обструкции при ОРВИ у детей // Педиатрия. — 1984. — № 9. — С. 21­22.

16. Мещеряков В.В. Течение и исходы рецидивирующего обструктивного бронхита у детей раннего возраста // Педиатрия. — 1995. — № 2. — С. 7­9.

17. Шевченко И.Т., Богатов О.П., Хрипта Ф.П. Элементы вариационной статистики для медиков. — К., 1970. — 106 с.

Для самых больших. Бронхообструктивный синдром у детей

А. Петровская ― Добрый день. У микрофона Александра Петровская. Это программа «Для самых больших». Напротив меня – Наталья Дмитриевна Сорока, доцент кафедры педиатрии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени Павлова и доцент кафедры пульмонологии Северо-Западного медицинского университета имени Мечникова. Наталья Дмитриевна, здравствуйте!

Н. Сорока ― Добрый день.

А. Петровская ― Мы с вами собрались здесь сегодня, у нас есть десять минут, чтобы рассказать родителям о таком важном моменте, как бронхообструктивный синдром. Что это – эта обструкция, которая обязательно ведет к астме? Какие есть факторы риска? Что нужно сделать для того, чтобы к этой астме не прийти? Об этом всём мы сегодня поговорим. Давайте начнем с самого начала. Объясним, что такое этот самый бронхообструктивный синдром, и почему у детей первых годов жизни этот синдром чаще всего существует, возникает, особенно при частых респираторных вирусных заболеваниях?

Н. Сорока ― Это, конечно, очень важный на сегодня вопрос, очень актуальный вопрос, потому что частота возникновения бронхообструктивного синдрома приблизительно соответствует 45%, в общем-то, всех наших детей. Особенно подвержены этому синдрому, безусловно, дети маленького возраста. Особенно, дети первых трех лет жизни. Там, по данным разных наших учёных, по данным исследований, приблизительно 50, а иногда и более, процентов детей дают этот синдром. К сожалению, число таких пациентов растет. Поэтому проблема на сегодня очень актуальная. Она актуальна для родителей, она очень актуальна и для докторов, потому что бронхообструктивный синдром – это не диагноз, это набор определенных симптомов, которые могут быть характерны для очень большой группы болезней органов дыхания, особенно в детском возрасте. Но почему возникает именно у детей? Потому что действительно, чем моложе ребенок, тем собственно опасность этого синдрома – она выше, потому что маленькие дети имеют особенности строения, анатомофизиологические особенности строения бронхолегочной системы. Это и узость дыхательных путей, это быстро возникающий отек в дыхательных путях. Собственно говоря, это особенности секреторного аппарата дыхательных путей, потому что секреты у детей маленького возраста, к сожалению, очень вязкие, густые. Это связано с развитием желез в бронхиальном дереве. У них преобладают железы, которые продуцируют более густой, вязкий секрет. И только с возрастом формируются, после пяти лет, те железы, которые продуцируют более жидкую часть секрета, и, собственно, бронхообструктивных ситуаций становится меньше. Ну и, собственно, что же такое бронхообструктивный синдром? Это, собственно, патологическая ситуация, связанная с нарушением дыхания. В основном – выдоха. Когда у ребенка появляется такой длинный, такой иногда стонущий, протяжный выдох, затрудненный выдох, некоторые дети жалуются на боли, неприятные ощущения в грудной клетке, мама начинает слышать на расстоянии этот выдох, появляются свистящие звучные хрипы, а в тяжелых ситуациях – и звучное свистящее дыхание. И, собственно, этот синдром характерен для большой группы самых разных бронхолегочных ситуаций. Это могут быть, прежде всего, острые респираторные вирусные инфекции. Что они вызывают? Вирус повреждает эпителий дыхательных путей. Возникает отёк в дыхательных путях, и вот эти узкие несчастные бронхи маленького ребенка отекают. Уменьшается диаметр просвета дыхательных путей и, собственно, ребенку становится очень сложно сделать выдох. Безусловно, причины разные. Мы коснулись только вирусных инфекций. Но это действительно, и наследственные заболевания. Например, такие как муковисцидоз. Эти дети очень подвержены обструкции. Аномалии и пороки развития, которые при любой инфекции реализуются и тоже дают мощный отёк, который реализуется в виде обструктивного синдрома. И, собственно говоря, конечно, бронхиальная астма. И повторяющийся обструктивный синдром при разных вирусных заболеваниях, при разных провокациях, особенно если есть наследственность у ребенка, а это всегда предрасполагает к формированию астмы. И тоже статистика говорит, что примерно 15% детей, которые дают нам рецидивирующие обструктивные состояния, они в дальнейшем реализуются в бронхиальную астму. Но дифференциальный диагноз, что это – астма или не астма, должен осуществлять только доктор.

Читайте также:  БЕНЗОНАЛ таблетки «Московский эндокринный завод» Инструкция по применению лекарств, аналоги, отзывы

А. Петровская ― Как не допустить перехода бронхообструктивного синдрома, как возникает часто, например, при каждой инфекции, которой ребенок болеет, уже в форму астмы?

Н. Сорока ― Ну, вы, Александра, правы, потому что часто болеющие дети более подвержены этой ситуации. Здесь чаще приходится встречаться с этой проблемой – а действительно, не астма ли это? И профилактические моменты – они имеют очень большое значение. Во-первых, конечно, профилактика вирусной инфекции. Это вовремя выполненные прививки. Это разобщение с причинно-значимым возбудителем. Если этот ребёнок имеет другие атопические заболевания, например, атопический дерматит или аллергический ринит, конечно, в профилактику нужно вводить антигистаминные препараты для того, чтобы не состоялась эта обструкция. И, конечно, это ни в коем случае не исключает спорт, закаливающие процедуры, достаточное пребывание на свежем воздухе, обязательно правильное питание ребёнка. Все эти факторы имеют очень большое значение. Я хочу подчеркнуть, что немедикаментозные моменты иногда имеют большее значение, чем наше медикаментозное воздействие.

А. Петровская ― Что касается бронхообструктивного синдрома, может ли он существовать сам по себе, не переходить ни в какую астму и существовать с человеком всю жизнь?

Н. Сорока ― Если ребёнок, собственно, родился здоровым, он не имеет никаких наследственной какой-то отягощенности, принципиально на первом году жизни он может болеть обструктивно 2-3 раза на фоне вирусной инфекции, потому что действительно вирусная инфекция уменьшает просвет за счет отёка. Мы медикаментозно убираем этот отек, и дыхание восстанавливается. Как правило, ребенок после пяти лет болеет реже, болеет меньше. И, собственно, конечно, дальше, старше пяти лет, он не должен иметь уже обструктивные синдромы. Если обструктивный синдром задерживается у ребенка старше пяти лет и дальше, мы уже должны думать, что у него какое-то действительно имеется хроническое заболевание бронхолегочной системы и, прежде всего, исключать бронхиальную астму.

А. Петровская ― А что касается лечения, скажем так, вот этой возникшей обструкции, часто прибегают к использованию гормональных средств. Насколько это безопасно?

Н. Сорока ― Ну, мы говорим уже сейчас о медикаментозной терапии этого заболевания. Прежде всего, нужно снять бронхоспазм, если есть бронхообструктивный синдром. Поэтому, в первую очередь, мы применяем лекарство, которое относится к группе бронхо-дилататоров. Они уменьшают сопротивление дыхательных путей, они влияют на гладкую мускулатуру бронхов, расширяют просветы и облегчают ребёнку жизнь. И, собственно, вот с этого мы всегда должны начинать, если у ребёнка начинается бронхообструктивная ситуация. Что касается гормональных препаратов, здесь вопрос, в общем-то, сложный и открытый. Большое количество исследований, посвященных воздействию ингаляционных кортикостероидов на органы дыхания, говорят о том, что, в принципе, побочных эффектов у препаратов нет. Но мы должны их использовать целенаправленно, когда мы убеждены, что именно иммунное воспаление, что бывает при бронхиальной астме, лежит в основе данной обструкции. Что касается острых респираторных вирусных инфекций, иногда они в обычной противовоспалительной негормональной терапии благополучно разрешается этот синдром и применение бронхо-дилататоров. Мы можем ограничиться этим. Но, если мы имеем ребенка, у которого это не первая обструкция, у него имеется отягощённая наследственность по атопическим заболеваниям, у него имеются какие-то другие атопические заболевания – скажем, атопический ринит или атопический дерматит, да, мы здесь вправе применить ингаляционные кортикостероиды и рассчитывать на их эффект.

А. Петровская ― И последний вопрос, который я сегодня успею вам задать, это вопрос о связи астмы и бронхообструктивного синдрома с аллергеном. Аллергия – это тоже максимально загадочное на сегодняшний день заболевание, которое часто не позволяет выявить тот самый значимый аллерген, с которым нужно разобщиться. Как действовать в этой ситуации?

Н. Сорока ― Тоже вопрос довольно сложный, поэтому тоже должен решать врач-специалист, потому что это может быть не только аллерген, но это может быть, например, астма физического напряжения, физического усилия. То, что мы называем иногда постнагрузочной. Сейчас стоит вопрос, обсуждается учеными, вирус-ассоциированные варианты бронхиальной астмы или инфекционно-зависимые варианты бронхиальной астмы.

А. Петровская ― Это как аллерген на А-вирус, если просто говоря.

Н. Сорока ― Да, вирус может быть. И вот в этом отношении, например, риновирус очень серьёзно и в иностранной литературе, и в нашей обсуждается. И учёные-астмологи, аллергологи – они этот вопрос очень серьезно изучают. Вот мы сейчас стоим на пороге терапии биологическими лекарствами, биологические препараты. Это совершенно новая позиция. Здесь нужно очень хорошо понимать, что, какие биологически-активные субстанции участвуют в воспалении, и блокировать рецептор к этим субстанциям. Это тоже очень важный момент, и на сегодня это применяется у детей, конечно, очень ограниченно. Безусловно, наука не стоит на месте, она идет вперед. Процессы воспаления – они очень активно и широко изучаются всеми специалистами. И я думаю, что, может быть, мы стоим на пороге подходов к очень серьезному персонализированному лечению.

Читайте также:  Болит желудок при беременности что делать, причины и методы лечения

А. Петровская ― Спасибо большое. На этом мы заканчиваем. Наталья Дмитриевна Сорока была у нас в гостях. Спасибо.

XXII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Ведение пациентов с бронхообструктивным синдромом

Комплексное обсуждение актуальных аспектов диагностики и лечения пациентов с бронхообструктивным синдромом состоялось 24 октября 2012 г. в рамках XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания. Известные пульмонологи – заведующий научно-клинической лабораторией пульмонологии НИМСИ МГМСУ, профессор К.А. Зыков, главный детский пульмонолог Минздрава РФ, профессор Ю.Л. Мизерницкий и профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета МГМСУ Г.Л. Юренев – выделили наиболее важные для практической деятельности пульмонологов, терапевтов и педиатров проблемы: преобладание острых респираторных вирусных заболеваний как причин бронхообструктивного синдрома у детей младшего возраста, частое латентное течение бронхообструкции при хронических обструктивных заболеваниях легких у взрослых, ошибки диагностики бронхообструкции и кашля.

Говоря о лечении пациентов с бронхообструктивным синдромом, докладчики подчеркнули, что комбинирование бронхолитических препаратов двух классов, например, бета-адреномиметика фенотерола и блокатора м-холинорецепторов ипратропия бромида в препарате Беродуал (компания «Берингер Ингельхайм»), позволяет использовать более низкие дозировки с высокой эффективностью и меньшими побочными эффектами при бронхиальной астме и ХОБЛ у взрослых, а также при лечении детей раннего возраста. При бронхообструктивном синдроме, с учетом нарушения мукоцилиарного клиренса в патогенезе, рекомендована муколитическая терапия, в частности амброксолом (препарат Лазолван), которая особенно востребована у детей раннего возраста в связи с узостью дыхательных путей.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кашель, бронхообструктивный синдром, органы дыхания, заболевания дыхательных путей, пульмонология

Комплексное обсуждение актуальных аспектов диагностики и лечения пациентов с бронхообструктивным синдромом состоялось 24 октября 2012 г. в рамках XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания. Известные пульмонологи – заведующий научно-клинической лабораторией пульмонологии НИМСИ МГМСУ, профессор К.А. Зыков, главный детский пульмонолог Минздрава РФ, профессор Ю.Л. Мизерницкий и профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета МГМСУ Г.Л. Юренев – выделили наиболее важные для практической деятельности пульмонологов, терапевтов и педиатров проблемы: преобладание острых респираторных вирусных заболеваний как причин бронхообструктивного синдрома у детей младшего возраста, частое латентное течение бронхообструкции при хронических обструктивных заболеваниях легких у взрослых, ошибки диагностики бронхообструкции и кашля.

Говоря о лечении пациентов с бронхообструктивным синдромом, докладчики подчеркнули, что комбинирование бронхолитических препаратов двух классов, например, бета-адреномиметика фенотерола и блокатора м-холинорецепторов ипратропия бромида в препарате Беродуал (компания «Берингер Ингельхайм»), позволяет использовать более низкие дозировки с высокой эффективностью и меньшими побочными эффектами при бронхиальной астме и ХОБЛ у взрослых, а также при лечении детей раннего возраста. При бронхообструктивном синдроме, с учетом нарушения мукоцилиарного клиренса в патогенезе, рекомендована муколитическая терапия, в частности амброксолом (препарат Лазолван), которая особенно востребована у детей раннего возраста в связи с узостью дыхательных путей.

Кашель и бронхообструктивный синдром

В России принято характеризовать бронхообструктивный синдром как симптомокомплекс нарушения бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения, проявляющийся кашлем, экспираторной одышкой и приступами удушья. Открывая симпозиум докладом «Кашель и бронхообструктивный синдром», профессор Кирилл Алексеевич ЗЫКОВ (доктор медицинских наук, лаборатория пульмонологии НИМСИ МГМСУ, лаборатория иммунопатологии сердечно-сосудистых заболеваний РКНПК) рассмотрел патогенез и классификацию бронхообструктивного синдрома. Механизмы бронхообструкции включают бронхоконстрикцию, образование слизистых пробок (из-за гиперсекреции и дискринии), отек бронхиальной стенки, ремоделирование бронхиальной стенки и перестройку воздухоносных путей в результате хронического воспаления, развитие эмфиземы при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Бронхообструкция может быть локальной (слизистой пробкой, инородным телом и др.) или генерализованной, как при хронических заболеваниях легких: бронхиальной астме, ХОБЛ и эмфиземе легких. Патогенез формирования обструкции при этих заболеваниях, объединенных в триаду хронических обструктивных заболеваний легких, принципиально различен, но у многих пациентов они перекрываются между собой, что реально представляет серьезную проблему в нашей практической деятельности. По течению выделяют острый и хронический бронхообструктивный синдром. Бронхообструктивный синдром может протекать латентно или с выраженной симптоматикой. «Ранняя диагностика бронхообструктивного синдрома дает нам возможность более эффективно лечить наших пациентов, – комментирует профессор К.А. Зыков. – Однако в клинической практике врачами чаще наблюдаются больные с III стадией ХОБЛ, у которых уже есть выраженная одышка, тогда как пациенты с более ранними стадиями заболевания редко обращаются к врачам». ХОБЛ обязательно протекает с наличием бронхообструктивного синдрома – это входит в определение заболевания, но не означает, что у больных ХОБЛ обязательно должны быть кашель, одышка или удушье в той или иной комбинации. 30% больных ХОБЛ I или II стадии с уже фиксированной бронхообструкцией попадают в бессимптомную фазу болезни. Это приводит к «недодиагностике» ХОБЛ в 50–88% случаев.

Говоря о бронхообструктивном синдроме, помимо бронхообструкции как таковой, которую нужно активно выявлять, существует еще второе слагаемое – кашель. Хотя этот симптом может быть и при необструктивных заболеваниях легких, кашель, особенно по ночам и ранним утром, позволяет заподозрить обратимую бронхообструкцию у пациентов и помочь в диагностике бронхиальной астмы, при которой хроническое воспаление вызывает гиперреактивность бронхов. При ХОБЛ персистирующее ограничение воздушного потока ассоциировано с воспалением в воздухоносных путях и легких в ответ на раздражающие частицы или газы (рекомендации GOLD 2011 (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease – Глобальная инициатива по ХОБЛ)). При ведении больного с кашлем важно учитывать, что существует очень много причин кашля, которые не связаны с изменениями легких и бронхов. Это и аллергические заболевания, и кардиологическая патология, и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и др. Так, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь вызывает до 15–20% случаев хронического кашля.

Это состояние обязательно необходимо выявлять и корректировать у больных с кашлем. Также надо учитывать, что кашель может быть вызван приемом бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Среди внелегочных причин хронического кашля на первом месте стоит хронический ринит, вызывающий до 20–25% случаев хронического кашля. К легочным причинам кашля в первую очередь относятся хронический бронхит, ХОБЛ и бронхиальная астма. Каковы основные ошибки диагностики причин кашля? К ним докладчик отнес отсутствие диагностического поиска у курящих пациентов, игнорирование внелегочных причин кашля, изменение последовательности тестов (например, проведение мультиспиральной компьютерной томографии до функциональных тестов), отказ от фибробронхоскопии при неустановленной причине кашля, неучитывание приема лекарств и переоценка психогенного кашля. Нельзя игнорировать и то, что кашель может быть вызван несколькими причинами.

Хотя многие врачи применяют муколитические препараты при лечении больных ХОБЛ или бронхиальной астмой, в современных руководствах содержится мало информации о целесообразности муколитической терапии при этих заболеваниях, поскольку пока не хватает доказательной базы исследований. Рассматривая современные обоснования применения муколитических препаратов при борьбе с гиперсекрецией и дискринией, как компонентами бронхообструктивного синдрома, профессор К.А. Зыков отметил, что мукоцилиарный клиренс лежит в основе механической и биохимической противоинфекционной защиты бронхов. В качестве двух основных компонентов мукоцилиарного клиренса выделяют реснитчатый аппарат эпителия и секреторную систему воздухоносных путей. Механизмы нарушения клиренса – это повреждение мерцательного эпителия, повышение продукции секрета и повышение вязкости секрета. При тяжелом обострении бронхиальной астмы, как показали результаты электронной микроскопии биоптата слизистой бронхов, представленные профессором К.А. Зыковым, происходит повреждение эпителиоцитов, обнажение базальной мембраны.

Ссылка на основную публикацию
Таблицы хлебных единиц для диабетиков
Искусство быть здоровым Автоликбез Таблица хлебных единиц Что такое Хлебные Единицы и с чем их «едят»? При составлении ежедневного меню...
Таблетки от поноса — купить лекарство от диареи в Москве по низким ценам от 11 рублей
Список лучших лекарств от диареи у взрослых Диарея может застигнуть врасплох любого человека, лишив привычного покоя и радости жизни. Поэтому...
Таблетки от поноса, какие лекарства принимать при диарее
Понос у взрослого: лечение в домашних условиях Расстройство кишечника чаще всего ассоциировано с кишечными инфекциями, которые занимают лидирующие позиции среди...
Табличка про гормоны-когда и какой гормон сдавать — фея-волшебница — BabyPlan
фея-волшебница Запись опубликована фея-волшебница · 30 июля 2009 321 646 просмотров была год назад у меня с подружками была идея...
Adblock detector