Удаление камней из желчного пузыря лапароскопия и лазерный метод

Удаление камней из желчного пузыря лапароскопия и лазерный метод

Камни в желчном протоке. Малоинвазивные технологии удаления

Резюме. Представлен опыт одномоментного лапароскопического удаления желчного пузыря и конкрементов из протоков при холедохолитиазе. Детально описана техника вмешательства

Камни в желчном протоке отмечаются при калькулезном холецистите у 9–16% пациентов. Это создает определенные клинические проблемы, требующие дополнительных обследований, и повышает стоимость лечения, что немаловажно! До недавнего времени открытая холецистэктомия и интраоперационная ревизия холедоха на наличие конкрементов была стандартной методикой лечения. Процесс совершенствования эндоскопической техники и выросшее техническое мастерство хирургов позволило почти полностью отказаться от традиционного удаления камней из холедоха и протоков, перейдя к более щадящей процедуре — эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Она получила широкое распространение, став современным хирургическим стандартом и может предшествовать холецистэктомии либо выполняться вторым этапом — двухэтапная процедура. Вопреки кажущейся малой травматичности, вмешательство не лишено риска развития всевозможных осложнений — 15% и летальности — 1%.

Этапное проведение процедуры, риск развития осложнений (стриктуры фатерова сосочка и высокой частоты рецидива холедохолитиаза и холангита) снижают качество помощи и значительно повышают расходы на лечение. В то же время современное развитие малоинвазивных технологий позволяет достаточно эффективно и безопасно проводить хирургические вмешательства на холедохе и печеночных протоках, в том числе и при холедохо- и холелитиазе. Таким образом, лапароскопическая холецист­эктомия, выполненная одновременно с холедохолитомией, позволяет сделать процедуру одноэтапной, значительно снизив расходы на лечение. В представленной работе Асаад Ф. Салама (Asaad F. Salama, Department of Surgery, Theodore Bilharz Research Institute, Cairo, Egypt) из отделения хирургии Научно-­исследовательского института имени Теодора Бильхарца, Каир, Египет, привел ретроспективный анализ с оценкой результатов одноэтапного лечения калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом. Ее результаты опубликованы в журнале «BMC Surgery» («Хирургия») в 2017 г.

Как сообщают авторы, в анализ включены 3012 пациентов, которым в 2011–2016 гг. выполнена лапароскопическая холецист­эктомия по поводу калькулезного холецистита. Соотношение между мужчинами и женщинами составляло 43/86, средний возраст пациентов — 37±8 лет (в диапазоне 27–57 лет). Характеристика пациентов приведена в таблице.

Показатель Характеристика пациентов (n=129)
Возраст, лет 37±8 (27–57)
Пол женский/мужской 93/36
Масса тела, кг 69±13 (59–126)
Рост, см 157±15 (149–178)
ИМТ, кг/м² 29±6 (23–46)
Анестезиологический риск операции
ASA I 76 (59%)
ASA II 47 (36,4%)
ASA III 6 (4,6%)
Желчная колика 59 (45,7%)
Желтуха 9 (7%)
Панкреатит 13 (10%)
Средний билирубин, мг 1,003±0,003 (0,3–3,2)
АлАТ, U 209±32 (31–702)
АсАТ, U 175±19 (71–396)
Средний размер камня, мм 7,3±1,7 (4–19)

У 295 (9,8%) из них в связи с подозрением на холедохолитиаз выполнена интраоперационная холангиография. Холедохолитиаз выявлен у 129 (4,3%) из них. Чреспузырным доступом камни из общего желчного протока удалены эндоскопически у 103 (79,8%) пациентов. У 26 (20,2%) выполнена холедохотомия. К холедохотомии пришлось прибегнуть из-за крупного размера камня и плотного его прилежания к стенкам протока (13 случаев) еще у 11 из-за сложностей проведения холедохоскопа в пузырную культю, и у 2 процедура выполнена первостепенно. Первичное восстановление целостности стенки холедоха выполнено 7 пациентам. Остальным больным восстановление стенки холедоха выполено после стентирования и герметизации стенки (10 пациентов) и у 9 — проведено Т-образное дренирование с ушиванием стенки холедоха. Ни в одном из приведенных случаев эндоскопического удаления камней из протоков не потребовалось проведение конверсии в открытую операцию, подчеркивают авторы. Шести пациентам после эндоскопической холедохотомии потребовалось выполнить ретроградную холангиопанкреатографию для удаления резидуальных камней (4 пациента) и еще двоим — в связи с возникшей стриктурой папиллы. Продолжительность оперативного вмешательства составила 126±14 мин независимо от варианта доступа.

В заключение авторы подчеркивают, что лапароскопическая методика одномоментного удаления желчного пузыря, содержащего конкременты и осложненного холедохолитиазом, выполнима, эффективна и безопасна. Ее экономическая целесообразность делает процедуру конкурентоспособной и привлекательной. Она может быть широко востребована при соответствующем оснащении клиники и при наличиии хирургического опыта у врачей-хирургов.

  • Salama A.F., Abd Ellatif M.E., Abd Elaziz H. et al. (2017) Preliminary experience with laparoscopic common bile duct exploration. BMC Surgery, 17: 32.

Александр Осадчий

Операция по удалению камней в желчном пузыре: показания, проведение, результат

“Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее частых хронических заболеваний у взрослых, занимая третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета,” – пишет доктор медицинских наук Ильченко А. А., один из ведущих специалистов по этому вопросу в стране. Причинами ее развития является ряд факторов, в частности наследственность, прием женщинами оральных противозачаточных средств, ожирение, употребление в пищу большого количества холестерина.

Консервативная терапия может быть эффективна только на предкаменной стадии заболевания, которая на данном этапе диагностируется только с помощью УЗИ. На следующих этапах показано хирургическое вмешательство. Операция при камнях в желчном пузыре может сводиться к полному удалению желчного пузыря, выведению конкрементов инвазивно или естественно (после дробления, растворения).

Читайте также:  Чем снять зубную боль в домашних условиях - препаратами и народными средствами

Виды операции, показания к проведению

На данный момент существует несколько вариантов хирургического вмешательства:

  • Холецистэктомия – удаление желчного пузыря.
  • Холецистолитотомия. Это малоинвазивный вид вмешательства, предполагающий сохранение желчного пузыря и извлечение только отложений.
  • Литотрипсия. Это процедура сводится дробление камней ультразвуком или лазером и удалению фрагментов.
  • Контактный литолиз – растворение камней путем непосредственного введения в полость желчных пузыря определенных кислот.

В большинстве случаев проводится именно холецистэктомия – удаление желчного пузыря. Достаточным показанием является обнаружение камней и характерные симптомы заболевания. Главным образом, это сильная боль и нарушения в работе ЖКТ.

Важно! Однозначно операция проводится при остром холецистите (гнойном воспалении) или холедохолитиазе (наличие камней в желчных протоках).

При бессимптомной форме операция может не проводиться за исключением случаев, когда в желчным пузыре обнаружены полипы, обызвествлены его стенки или камни превышают в диаметре 3 см.

При сохранении органа отмечается высокий риск рецидивов – по некоторым данным, до 50% пациентов сталкиваются с повторным образованием камней. Поэтому холецистолитотомия назначается только, если удаление органа является неоправданным риском для жизни пациента.

Холецистолитотомия и холецистэктомия могут быть проведены через разрез или лапароскопически. В втором случае не происходит нарушения герметичности полости тела. Все манипуляции осуществляются через проколы. Такая методика используется чаще, чем обычная, открытая.

Литотрипсия может быть показана при одиночных мелких камнях (до 2 см), стабильном состоянии пациента, отсутствии осложнений в анамнезе. При этом врач должен убедиться в сохранности функций желчного пузыря, его сократительной способности, проходимости путей оттока жидкого секрета.

Контактный литолиз применяется как альтернативный метод при неэффективности или невозможности проведения других. Он разрабатывается и используется главным образом на Западе, в России можно встретить лишь единичные сообщения об успешно проведенной операции. Он позволяет растворить только камни холицестериновый природы. Большим плюсом является, что его можно применять при их любом размере, количестве и расположении.

Подготовка к операции

Если состояние пациента позволяет, то лучше удлинить время перед хирургическим вмешательством до 1 – 1.5 месяца. В этот период пациенту назначают:

  1. Специальную диету.
  2. Прием средств с антисекреторной активностью и спазмалитиков.
  3. Курс полиферментных препаратов.

Перед операцией пациент должен сдать общие анализы крови, мочи, ЭЭГ, флюорографию, пройти исследование на наличие ряда инфекций. Обязательными является заключение врачей-специалистов, на учете у которых состоит больной.

Полостная (открытая) холецистэктомия

Операция проводится под общим наркозом. Ее длительность составляет 1-2 часа. В желчный проток вводится контрастное вещество для лучшей визуализации. Необходимо контролировать отсутствие в нем камней. Разрез производится или под ребрам или по срединной линии в районе пупка. Сначала хирург зажимает металлическими клипсами или зашивает саморассасывающимися нитями все сосуды и протоки, которые связаны с желчным пузырем.

Сам орган тупым способом (для исключения порезов) отделяется от печени, жировой и соединительной ткани. Все перевязанные протоки и сосуды иссекаются, и желчный пузырь удаляется из организма. В рану устанавливается дренажная трубка, из которой будет стекать кровь и прочие жидкости организма. Это необходимо для того, чтобы врач мог следить не развился ли в полости тела гнойный процесс. При благоприятном исходе она удаляется через сутки.

Все ткани послойно зашиваются. Пациент переводится в реанимационное отделение. Пока действие наркоза не закончилось, нужен строгий контроль за его пульсом и давлением. Когда он очнется, в его желудке будет находиться зонд, а в вене – капельница. Важно! Необходимо расслабиться, не пытаться двигаться, вставать.

Лапароскопия

Операция холецистэктомия также осуществляется под общим наркозом, ее время проведение несколько меньше, чем при открытой – 30-90 минут. Пациент укладывается на спину. После начала действия анестезии хирург совершает несколько проколов в стенке брюшной полости и вводит туда троакары. Отверстия создаются разного размера. Самый крупный служит для визуализации при помощи камеры, присоединенной к лапароскопу, и извлечения органа.

Примечание. Троакар – инструмент, при помощи которого можно осуществить доступ к полости тела и сохранить герметичность ее стенок. Он представляет собой тубус (трубку) со вставленным в нее стилетом (заостренным стержнем).

Пациенту при помощи иглы вводят в полость тела углекислый газ. Это необходимо для создания достаточного пространства для хирургических манипуляций. Как минимум, дважды в течение операции врач будет наклонять стол с больным – сначала, чтобы сдвинуть органы с целью снизить риск их повреждения, и потом для смещения вниз кишечника.

Пузырь зажимается автоматическим зажимом. Проток и сам орган выделяются при помощи введенных в один из проколов инструментов. В проток вводят катетер для предупреждения его сжатия или выбрасывания его содержимого в брюшную полость.

Читайте также:  Таблица норм потребления и выведения алкоголя

Исследуют функции сфинктера. Осматривают проток, чтобы убедиться, что в нем нет камней. Совершают разрез микроножницами. Также поступают с кровеносными сосудами. Пузырь аккуратно выделяют из его ложа, одновременно следя за наличием повреждений. Все они запаиваются электрокаутером (инструмент с нагретой электрическим током петлей или наконечником).

После полного извлечения желчного пузыря проводят аспирацию. Из полости отсасывают все скопившиеся там жидкости – секреты желез, кровь и пр.

При холецистолитотомии вскрывают сам орган и удаляют камни. Стенки зашивают, а поврежденные сосуды коагулируют. Соответственно, перерезку протоков не проводят. Оперативное удаление камней без удаления желчного пузыря практикуют довольно редко.

Литотрипсия

Полное название процедуры – экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ). Оно говорит о том, что проведение операции осуществляется наружно, вне тела, а также что используется определенный вид волны, который и разрушает камень. Это происходит из-за того, что ультразвук имеет разную скорость перемещения в разных средах. В мягких тканях он распространяется быстро, не нанося какие-либо повреждения, а при переходе в твердое образование (камень) возникают деформации, которые приводят к возникновению трещин и разрушению конкремента.

Это операция может быть показана приблизительно в 20% случаях при желчекаменной болезни. Важно! Ее не проводят, если у пациента есть какие-то еще образования по ходу движения ударной волны или если он должен постоянно принимать антикоагулянты. Они тормозят образование тромбов, что может усложнить заживление возможных повреждений, восстановление после операции.

Операция проводится под эпидуральной анестезией (введение обезболивающего в позвоночник) или внутривенной. Перед проведением врач в ходе УЗИ выбирает оптимальное положение пациента и подносит к выбранному месту аппарат-излучатель. Пациент может ощущать легкие толчки или даже боль. Важно при этом сохранять спокойствие и не двигаться. Часто может понадобиться несколько подходов или сеансов проведения литотрипсии.

Операция считается успешной, если не остается камней и их частей крупнее 5 мм. Это происходит в 90-95% случаев. После проведения литотрипсии больному назначают курс приема желчных кислот, которые помогают растворить оставшиеся фрагменты. Это процедура называется пероральный литолиз (от слова per os – через рот). Ее длительность может составлять до 12-18 месяцев. Удаление песка и мелких камней из желчного пузыря осуществляется по протокам.

Возможен вариант растворение камней при помощи лазера. Однако эта новая методика пока находится на стадии разработки и пока мало информации о ее последствиях и эффективности. Лазер в качестве ударной волны проводится к камню через прокол и непосредственно на нем фокусируется. Эвакуация песка происходит естественным способом.

Контактный литолиз

Это операция по удалению камней с полной сохранностью органа. При излечении основного заболевания она имеет очень хороший прогноз. В России методика находится в стадии разработки, большая часть операций осуществляется за рубежом.

Она включает в себя несколько этапов:

  • Наложение микрохолецистотомы. Это дренажная трубка, по которой удаляется содержимое желчного пузыря.
  • Оценка путем введения контрастного вещества количества и размеров камней, что позволяет рассчитать точное количество литолитика (растворителя) и избежать его попадания в кишечник.
  • Введение метил-трет-бутилового эфира в полость желчного пузыря. Это вещество эффективно растворяет все отложения, но может быть опасно для слизистых соседних органов.
  • Эвакуация по дренажной трубке желчи с литолитиком.
  • Введение в полость желчного пузыря противовоспалительных препаратов для восстановления слизистой его стенок.

Осложнения

Многие хирурги полагают, что холецистэктомия устраняет не только последствия заболевания, но и ее причину. Врач Карл Лангенбух, впервые в XIX веке проведший данную операцию, говорил: “Нужно [удалять желчный пузырь] не потому, что в нём находятся камни, а потому, что это он их образует”. Однако некоторые современные специалисты уверены, что при невыясненной этиологии хирургическое вмешательство не решит проблему, а последствия болезни будут беспокоить пациентов долгие годы.

Данные статистики это во многом подтверждают:

  1. Практически 100% пациентом испытывают после операции проблемы в работе желудочно-кишечного тракта.
  2. Четверть больных отмечает, что их состояние не улучшилось, а практически 30% говорят об ухудшении.
  3. Инвалидность после операции присваивают от 2% до 12% пациентов.
  4. У трети пациентов развивается так называется постхолецистэктомический синдром. Этим термином обозначают дисфункцию сфинктера Одди после операции – кольцеобразная мышца, пережимающая проток, идущий в желудок от печени, поджелудочной железы и желчного пузыря. Осложнение проявляется в сильных продолжительных болях.
  5. У некоторых больных повреждается слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки из-за постоянного выброса желчи без ее накопления в пузыре, что приводит к развитию рефлюкса, дуоденита и пр.

Повышают риск осложнений следующие факторы:

  • Лишний вес пациента, его отказ соблюдать предписания врача, диету.
  • Ошибки в ходе операции, повреждение соседних органов.
  • Пожилой возраст пациента, наличие в анамнезе других заболеваний ЖКТ.
Читайте также:  Как влияет вино на организм, расширяет сосуды или сужает

Основная опасность операций, не предполагающих удаление желчного пузыря – это рецидив болезни, а соответственно и всех ее неприятных симптомов.

Восстановительный период после операции

В течение нескольких месяцев пациентам предстоит соблюдать определенные рекомендации, а указаниям врача относительно питания придется следовать всю жизнь:

  1. В первые месяцы после хирургического вмешательства (даже малоинвазивного) нужно ограничить физические нагрузки. Полезны упражнения типа “велосипед”, махи руками из положения лежа. Точную гимнастику может порекомендовать лечащий врач.
  2. Первые недели нужно мыться только под душем, не допуская намокания раны. После гигиенических процедур ее нужно обрабатывать антисептиком – йодом или слабым раствором марганцовки.
  3. В течение 2-3 недель больному необходимо придерживаться диеты №5 (исключение жареного, соленого, жирного, сладкого, острого), принимать желчегонные средства. После окончания этого срока принимать подобные продукты разрешается только в очень ограниченном количестве.
  4. Желательно привыкнуть питаться дробно, 5-6 раз в день с перерывами в первый месяц после операции в 1.5-2 часа, впоследствии – 3-3.5 часа.
  5. Рекомендуется ежегодное посещение санаториев, особенно желательно через 6-7 месяцев после операции.

Стоимость хирургического вмешательства, проведение операции по полису ОМС

Самыми частыми операциями из описанных является открытая и лапароскопическая холецистэктомия. Их цена при обращении в частную клинику будет приблизительна одинаковой – 25 000 – 30 000 рублей в медицинских учреждениях Москвы. Обе этих разновидности входят в базовую программу страхования и могут быть проведены бесплатно. Выбор в пользу государственной или частной компании лежит целиком на пациенте.

Литотрипсия желчного пузыря проводится далеко не в каждом медицинском центре и только за деньги. Средняя стоимость составляет 13 000 рублей за один сеанс. Контактный литолиз массово в России пока не проводится. Холецистолитотомия может стоить от 10 000 до 30 000 рублей. Однако далеко не все медицинские учреждения занимаются оказанием такой услуги.

Отзывы пациентов

Главный вопрос на форумах, посвященных желчекаменной болезни – стоит или не стоит проводить операцию. К сожалению, органосохраняющие методы вмешательство еще не доведены до совершенства, и приходится сопоставлять риски и принимать непростое решение. У разных врачей может быть свое мнение о необходимости операции, сроках, которые она должна быть осуществлена.

Лапароскопия заслужила множество положительных отзывов. Пациенты довольны отсутствием швов, быстрым сроком восстановления. Те, кто пережил колики и сильную боль, связанную с попаданием камня в проток, с удовольствием отмечают чувство легкости и комфорта.

Операция сегодня, к сожалению – единственный действенный способ избавиться от желчекаменной болезни. Несмотря на развитие малоинвазивных и органосохраняющих хирургических вмешательств в большинстве случаев приходится прибегать к удалению пузыря. Операция имеет ряд осложнений, некоторые симптомы могут преследовать больных всю жизнь, но они не идут ни в какое сравнение с болью, вызываемой камнями.

Видео: желчнокаменная болезнь, когда обязательно нужна операция?

Удалить желчный камень без разреза – легко

Операция в прямом эфире. Екатеринбургские врачи показали своим российским коллегам настоящий мастер-класс. Всего за 20 минут хирурги быстро и безболезненно удалили пациенту желчные камни.

На первый взгляд эта операция похожа на игровой автомат, где главная задача – вытащить игрушку, но только на кону – здоровье пациента. Маленькая корзиночка захватывает желчный камень, который извлекают через естественные каналы. Сразу конкремент удалить, оказалось, сложно – слишком большой (около сантиметра). Для этого его пришлось раздробить с помощью электрического импульса – получилось несколько кусочков.

Обычную полостную операцию, когда нужно делать разрез, пациентке в возрасте перенести было бы сложнее, да и длилась бы она более двух часов – этот процесс занимает 20 минут. Желчный камень успешно удален, причем женщина через несколько часов сможет вернуться к привычному распорядку дня. Алексей Ковалевский: « Нет разреза, нет ревизии, по объему операционной травмы это очень щадящая манипуляция».

За каждым движением хирурга следят сотни глаз. Операцию напрямую транслируют в зал для специалистов всего федерального округа. Сергей Емельянов: «Когда хирургическая операция с использованием сложного оборудования, аппаратно-инструментального методологически правильно выстроена, тогда она может тиражироваться, тогда ее могут выполнять другие, тогда она может считаться достоянием».

Этот малотравматичный способ лечения желчекаменной болезни стал возможным благодаря современному оборудованию стоимостью в 6,5 млн. рублей. С его помощью даже можно благополучно оперировать сложные случаи. Михаил Прудков: «Желчный пузырь с камнями убирают в любом стационаре, а камни в протоках, которые есть у 15% больных, в небольших стационарах удалить очень трудно – не хватает оборудования».

За три года только клиника УГМК провела 1 200 операций. Теперь полезный опыт возьмут на вооружение и приглашенные специалисты из других регионов.

Ссылка на основную публикацию
У ребенка шатается коренной зуб что делать
Шатается зуб – что делать? У каждого человека в детском возрасте начинают шататься молочные зубы, что говорит о том, что...
У вас аллергия или дисбиоз кишечника Medical On Group Тюмень
Высыпания на коже при болезни печени Первые признаки заболеваний внутренних органов часто появляются на коже. Замечаются неприятные изменения — сухость...
У всех гастрит» Что делать, если болит желудок — Wonderzine
Боли при гастрите: средства для купирования болевого синдрома Многие знакомы с приступами гастрита не понаслышке. Болевой синдром в области желудка...
Убрать брыли и подтянуть овал лица, избавить от брылей
Как убрать брыли: что делать, если опускается лицо by Алиса Заморева in Вдохновение, Здоровье Брыли — слово, знакомое многим женщинам....
Adblock detector